As lesões piramidais localizadas na medula espinhal poupam integralmente os nervos cranianos. Suas principais manifestações clínicas incluem paraplegia ou tetraplegia, acometimento esfincteriano e a presença de um nível sensitivo claro. Destacam-se dois fenômenos críticos:
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Síndrome de Brown-Séquard: Decorrente da hemissecção medular, caracterizada pela perda da motricidade e da sensibilidade profunda (propriocepção) ipsilateral à lesão, associada à perda da sensibilidade superficial (dor e temperatura) contralateral.
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Choque Espinhal: Fase aguda pós-lesão onde predominam reflexos negativos temporários, mascarando inicialmente a espasticidade e a hiper-reflexia típicas.