A quarta bulha (B4) é produzida ao final da diástole, na fase de contração atrial. Ela corresponde a uma contração atrial vigorosa contra um ventrículo de complacência reduzida, chacoalhando a cordoalha tendínea e o aparelho de sustentação da valva atrioventricular. Há, portanto, sobrecarga de pressão e acontece logo antes de B1. Também é um ruído de baixa frequência melhor audível nos focos tricúspide e mitral (ápice). A B4 é sempre patológica e está presente em pacientes com hipertensão crônica, com valvopatia estenosante (obstrutiva) e com cardiomiopatia hipertrófica. Quem não pode ter B4? Pacientes que não possuem contração atrial efetiva, ou seja, o paciente com fibrilação atrial. Logo, nunca auscultamos B4 em pacientes com fibrilação atrial!
