O paciente candidato deve ter uma doença hepática avançada, progressiva e irreversível, com uma qualidade de vida bastante comprometida pela hepatopatia e com perspectiva de vida inferior a 1 ano. No Brasil, o paciente poderá ser inscrito na lista nacional de transplante quando MELD ≥ 11.
Como contraindicações absolutas podemos citar: tumores aparentemente incuráveis pelo transplante (doença hepática metastática, colangiocarcinoma), uso de álcool ou drogas nos últimos 6 meses, infecções não controladas, doenças extra-hepáticas ameaçadoras à vida, câncer entre-hepatobiliar, HIV fase AIDS.
Lembrar que os portadores de hepatocarcinoma devem obedecer aos Critérios de Milão: (1) lesão única ≤ 5 cm, (2) lesões múltiplas (até 3), todas menores que 3 cm, (3) ausência de metástases à distância ou invasão do pedículo vascular hepático.
O transplante mais utilizado na prática é o ortotópico (doador cadavérico, com transplante de um fígado inteiro). O transplante de fígado reduzido (parte do fígado doador) pode ser intervivos (devido a sua alta capacidade regenerativa) ou do tipo “Split liver” (fígado de um cadáver que pode beneficiar dois receptores: adulto recebe o lobo direito e a criança, o esquerdo).
Por ser um enxerto pouco imunogênico, o sistema HLA não precisa ser compatível. Entretanto, a terapia imunossupressora continua sendo obrigatória. O esquema mais utilizado é ciclosporina ou tacrolimus (principal efeito adverso é a nefrotoxicidade) + corticoide.
A rejeição aguda ocorre em 30-65% dos casos, nos primeiros 5-10 dias, e não apresenta efeito adverso sobre a sobrevida do paciente ou do enxerto, exceto os casos graves. Manifesta-se com febre, taquicardia, hepatomegalia dolorosa, elevação das transaminases e icterícia, sendo o diagnóstico confirmado pela biópsia. O tratamento é eficaz em 90% dos casos e deve ser feito com pulsoterapia com metilprednisolona (imunoglobulina antitimócito nos casos refratários).
Já a rejeição crônica (2-3% dos casos), é um processo insidioso que possui como característica histológica a perda dos ductos biliares interlobulares e septais (rejeição crônica ductopênica). O paciente começa a apresentar colestase progressiva, seguida pela perda paulatina da função hepática. O aumento da imunossupressão pode não reverter o processo, necessitando do retransplante.
Uma curiosidade quanto ao transplante em paciente com cirrose pós-hepatites virais: o vírus B possui reservatórios extra-hepáticos, sendo a profilaxia da recidiva obrigatória (esquema preconizado é a imunoglobulina anti-HBs intramuscular). Já contra o vírus C, apesar de também ocorrer recidiva da viremia na quase totalidade dos casos, não existe profilaxia e, ao contrário do vírus B, a recidiva frequentemente não altera a sobrevida do paciente nem do enxerto.
