Síndromes Coronarianas Agudas

A) Sem elevação do segmento ST: (Angina Instável e IAM sem ST)

i.          Se suspeita clínica , imediatamente mastigar 300mg de AAS, oxigênio terapia, solicitar ECG e fazer seriado (3,6 e 9h), dosar enzimas cardíacas (com ∆t de 0, 6h e 12h) e solicitar exames gerais como: hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal e coagulograma. (Obs: perfil lipídico deve ser solicitado na manhã seguinte, com o paciente em jejum);

ii.          Realizar extratificação de risco (TIMI, GRACE ou AHA/ACC);

iii.          Tratamento:(considerar sempre: AAS, B-bloqueador, Anticoagulação e inibidor do ADP plaquetário + avaliar inibidores IIb-IIIa em casos de haver possibilidade de terapia intervencionista)

#Terapia antiplaquetária:

– AAS 300mg (conforme acima).
– Clopidogrel 300mg e com dose de 75mg/dia mantido por 1 mês (alérgicos à AAS) – sempre associar quando o paciente é de alto risco.
– Tirofiban: 0,4microg/kg/min por 30 minutos, manutenção de 0,1microg/kg/min por até 96h e caso ele seja utilizado em uma estratégia invasiva, mater por 12h após CAT

# Terapia anti-isquêmica:

–B-bloqueador: Propranolol 10-80mg de 8/8 ou 12/12h tendo excluído as seguintes contra-indicações: historia de broncoespasmo, hipoperfusão, ICC, intervalo PR > 0,24s, BAV de 2º e 3º grau e paciente com risco pra choque cardiogênico – idade > 70ª, PAS 110 ou < 60bpm e longo tempo entre o início dos sintomas e a procura ao hospital.
– Nitroglicerina IV (só prescrever se estiver presente dor, sinais ou sintomas de IC e hipertensão arterial) Dose: 5 a 10 microg/min e aumentos de mesmo valor a cada 5 minutos até que ocorra alívio dos sintomas, hipotensão – PAS < 60, cefaléia intensa ou se atinja a dose máxima de 100 – 200 microg/min.
– Morfina IV (alívio da dor) Dose: 1-5mg em bolus e repetir se necessário a cada 10 minutos. Antídoto: naloxona (0,4 a 0,8 mg IV)

# Terapia anticoagulante

– Enoxaparina 1mg/kg, SC , 12/12h sendo contra indicada em pacientes com clerance de creatinina 75anos. Nesses casos,usar heparina não-fracionada, através de bomba infusora, fazendo bolus IV de 60U/kg (máx. 4000U) e manutenção de 12U/kg/hora (máx de 1000U/h) – lembrar de nesse caso fazer controle com TTPA de 6/6h e mante-lo entre 1,5-2 vezes o controle.

Vale lembrar que para pacientes com SCA de alto risco ou IAM sem elevação de ST, a melhor estratégia é a intervencionista (nem sempre disponível), que consiste em prescrever AAS, inibidor de ADP, B-bloqueador, anticoagulação plena, inibidor IIb-IIIa plaquetário e realizar uma cineangiocoronariografia precoce (em até 48h).

iv.          Incluir no prontuário: Medicações em uso, contra indicações conhecidas, histórias de alergias, cateterismo prévio, história de asma ou broncoespasmo, cirurgias recentes e doenças ativas;

OBS¹: Recomendações para estratégia intervencionista:

• Angina recorrente, refratária ou aos mínimos esforços,
• Aumento das troponinas,
• Alterações do segmento ST
• Angina associada a IC ou sinais de regurgitação mitral
• Fração de ejeção <0,40
• Taquicardia ventricular sustentada
• Angioplastia < 6 meses ou revascularização cirúrgica prévia
• Instabilidade hemodinâmica
• Risco aumentado de complicações pelos escores de TIMI ou GRACE

OBS²:Pode-se iniciar estatinas nas primeiras 24h e colher perfil lipídico na manhã seguinte, em jejum. Caso LDL seja >70mg/dL, manter a estatina. Caso <70mg/dL, suspender estatina e repetir o exame em 2-3 meses. Dose: sinvastatina 40mg/dia ou artovastatina 80mg/dia.

B) Com elevação do segmento ST: (com supra de ST em duas derivações contíguas)

O manejo inicial do paciente será

i.          Aspirina: mastigar 300mg de AAS;

ii.          Inibidor de ADP: Clopidogrel 300mg VO ataque (pacientes <75a, caso contrário 75mg) e manutenção com 75mg;

iii.          ECG + Enzimas cardíacas seriadas (6-6 ou 8-8h) e oxímetro de pulso (oxigênio se saturação <90%, caso não haja oxímetro: oxigênio complementar para todos os pacientes por período de 6h), acesso venoso e coleta de sangue (hemograma, coagulograma, sódio,potássio, magnésio, uréia, creatinina, glicemia, radiografia de tórax e perfil lipídico);

iv.          Reperfusão coronariana:

           1) Angioplastia primária: é a melhor opção se o tempo entre a apresentação do paciente e o balão estar inflado seja inferior a 120 minutos.

           2) Trombolítico: Estreptoquinase (1.500.000 U infusão 30 – 60 minutos);

v.          Anticoagulação: Enoxaparinabolus IV de 30mg seguido de 1mg/kg subcutâneo de 12/12h (nas primeiras 24h a dose não pode ser superior a 100mg/dose). Caso a idade do paciente seja >75ª, ou creatinina maior que 2,5mg/dL ou 2, em homens e mulheres, respectivamente, não dar o bolus e reduzir a dose para 0,75 mg/dose. Não usar em pacientes que tenham clerance de creatinina <30mL/min, peso 120kg, pacientes hipotensos, com história de plaquetopenia induzida por heparina ou que serão reperfundidos através de angioplastia primária.

vi.            B-bloqueador (se não houver contraindicações ou fatores de risco para choque cardiogênico): propanolol 10 a 80mg VO de 8/8h

vii.           Morfina: bolus de 2 a 4 mg; pode ser repetida conforme a dor;

viii.          Nitroglicerina (apenas se: dor torácica persistente, hipertensão persistente, edema agudo de pulmão ou insuficiência cardíaca) – iniciar de 5 a 10 microg/min em BI e ir aumentando na mesma quantidade até se alcance o efeito desejado (máx de 100 a 200microg/min;

Observações:

1)      Contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos:

• AVCH prévio ou AVC de etiologia desconhecida em qualquer tempo;
• AVC isquêmico nos últimos 6 meses;
• Lesão cerebral vascular estrutural conhecida;
• Trauma ou neoplasia intracraniana;
• Sangramento gastrointestinal nos últimos 30 dias;
• Diátese sangrante conhecida;
• Dissecção de aorta conhecida ou suspeita;
• Punção em sítios não compressíveis;
• Trauma crânioencefálico, cirurgia de grande porte ou trauma extenso nas últimas três semanas.

Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática -5ª Edição