Preenchimento do Prontuário no Paciente Internado

      O Prontuário do Paciente constitui uma ferramenta fundamental para a prestação do cuidado em saúde, podendo ser definido como um registro padronizado e organizado de toda a informação referente à saúde de um indivíduo, desde o nascimento até a morte. Na prática clínica, um prontuário bem preenchido contém tudo o que foi realizado e todas as indicações do que precisa ser feito, constituindo um documento legítimo para sanar quaisquer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente.

Preenchimento do Prontuário no Paciente Internado

                O Prontuário do Paciente constitui uma ferramenta fundamental para a prestação do cuidado em saúde, podendo ser definido como um registro padronizado e organizado de toda a informação referente à saúde de um indivíduo, desde o nascimento até a morte. Segundo o Conselho Federal de Medicina brasileiro, o prontuário pode ser entendido como um “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” (CFM, 2003, resolução nº 1.638/2002, art. 1º).

                Na prática clínica, um prontuário bem preenchido contém tudo o que foi realizado e todas as indicações do que precisa ser feito, constituindo um documento legítimo para sanar quaisquer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente.

                Hoje iremos falar um pouco sobre o prontuário de evolução de pacientes internados. Lembre-se que não existe um certo ou errado. As formas de registro podem ser diferentes entre os serviços e também entre os médicos responsáveis. Entretanto, algumas regras básicas, como legibilidade, organização e clareza das informações preenchidas devem sempre ser seguidas. Além disso, o prontuário é uma das principais ferramentas para a proteção do profissional de saúde. É um documento que prova as condutas tomadas, tendo, inclusive, valor legal.

                Nesse contexto, nunca se esqueça de registrar suas impressões e possíveis inconvenientes que possam ter ocorrido… Se, por exemplo, solicitamos o exame de algum marcador e o laboratório do hospital encontra-se sem os reagentes necessários, devemos deixar esse ocorrido registrado de forma clara. Outros exemplos desse tipo incluem: falta de medicamentos, recusa do paciente ou familiares, controle inadequado pela enfermagem, médicos de outras especialidades que não cumprem com suas funções, dentre outros.

                Uma forma de iniciar o registro é listar os principais pontos relativos ao doente em questão, na forma de uma “lista de problemas”. Colocamos o dia da internação hospitalar, o uso de medicamentos, as hipóteses diagnósticas iniciais, os diagnósticos confirmados e qualquer outra informação que seja relevante para aquele doente. Observe o exemplo abaixo:

                Abrimos o prontuário do paciente e já nos deparamos com uma lista de problemas. Como já é um paciente internado, isto nos auxilia a retomar os pontos principais e a nos situarmos diante do caso. Como visto acima, iniciamos sempre pela data, indicando a seguir o dia de internação hospitalar (IH). Nesse caso, percebemos que é um paciente internado com sintomas neurológicos, sendo as possíveis hipóteses diagnósticas a Esclerose Lateral Amiotrófica ou uma Síndrome paraneoplásica (observe que o médico teve o cuidado de registrar as doenças que a equipe estava investigando, utilizando-se de um ponto interrogativo para deixar claro que o diagnóstico não era definitivo!). O último item, muito importante, nos diz as medicações em uso pelo paciente, deixando claro a duração da terapêutica.

                Nosso p
róximo passo será registrar os principais ocorridos, buscando dar ênfase a possíveis queixas (novas ou que persistem), além de nossa impressão sobre o paciente. Por se tratar de um paciente já internado, não há necessidade de realizarmos uma entrevista minuciosa, podemos nos ater apenas aos dados principais, realizando uma anamnese dirigida.

                A seguir, podemos registrar os controles da enfermagem. Constituem em registros dos sinais vitais dos pacientes internados, realizados pela equipe de enfermagem. Geralmente, esse controle é feito mais de uma vez durante a noite, devendo ser registrados todas as aferições com seus respectivos horários.

                Seguimos, então, com nosso exame físico. O caso que estamos trabalhando apresenta, sem dúvidas, muitas alterações no exame físico. Entretanto, por motivos didáticos, irei exemplificar um modelo de redação de exame físico sem alterações. Dependendo do caso, e das suspeitas diagnósticas, podemos orientar nosso exame físico para a ênfase em algum sistema orgânico.

Atente-se para o significado de algumas siglas, que geralmente encontramos em alguns prontuários (não existe um certo ou errado… tudo depende do costume dos profissionais do serviço em questão!).

                Por fim, registramos os dados de exames que tenham ficado prontos nesse último dia e finalizamos com nossa conduta. A descrição cuidadosa da conduta é muito importante, pois permitirá que o próximo médico que abrir o prontuário saiba exatamente qual está sendo a evolução daquele caso. Perceba nos exemplos abaixo como, dependendo da última conduta assumida, mudamos totalmente nosso raciocínio quanto ao que esperar do paciente em questão.

                Ao final do prontuário, o médico deve sempre carimbar e assinar. Se a evolução foi feita por um acadêmico, este deve assiná-lo e escrever “acadêmico sob supervisão” ou simplesmente “ASS”. É claro que o médico supervisor deve carimbar e assinar depois, garantindo a supervisão.

 
               Bem, o principal objetivo dessa conversa de hoje foi chamar a atenção para a importância de um prontuário bem preenchido. Facilita o trabalho da equipe, direciona o raciocínio diagnóstico e resguarda o médico. Uma boa dica é sempre observar como os prontuários são preenchidos no seu serviço, procurando agregar para si características positivas dos diferentes registros.

                Um abraço e uma boa semana a todos!

Igor Torturella