As bulhas acessórias ocorrem ambas na diástole, porém em momentos diferentes. Elas são ruído de baixa frequência, logo são melhor audíveis com a campânula do estetoscópio.
Aquarta bulha (B4) é produzida ao final da diástole, na fase de contração atrial. Ela corresponde a uma contração atrial vigorosa contra um ventrículo de complacência reduzida, chacoalhando a cordoalha tendínea e o aparelho de sustentação da válvula atrioventricular. Há, portanto, sobrecarga de pressão. Também é um ruído de baixa frequência melhor audível nos focos tricúspide e mitral (ápice). A B4 é sempre patológica e está presente em pacientes com hipertensão crônica, com valvopatia estenosante (obstrutiva) e com cardiomiopatia hipertrófica. Quem não pode ter B4? Pacientes que não possuem contração atrial efetiva, ou seja, o paciente com fibrilação atrial. Logo, nunca auscultamos B4 em pacientes com fibrilação atrial!
