A revascularização cirúrgica levou a menos eventos adversos graves nos membros e mortes em comparação com a terapia endovascular em pacientes com isquemia crônica que ameaçava os membros, de acordo com o estudo prospectivo randomizado BEST-CLI.
Após um acompanhamento médio de 2,7 anos, o desfecho primário composto de eventos adversos graves nos membros e morte por qualquer causa ocorreu em 42,6% dos pacientes que tinham uma veia safena magna adequada disponível para cirurgia (coorte 1) em comparação com 57,4% que foram atribuídos à terapia endovascular, relatou Alik Farber, MD, do Boston Medical Center na Boston University.
No entanto, nenhuma diferença significativa foi observada entre os pacientes que precisavam de um canal de bypass alternativo (coorte 2). Aqui, eventos do desfecho primário ocorreram em 42,8% do grupo cirúrgico versus 47,7% do grupo endovascular após um acompanhamento médio de 1,6 anos.
Esses resultados foram apresentados na reunião anual da American Heart Association e publicados simultaneamente no The New England Journal of Medicine.
Olhando para cada resultado separadamente, não houve diferenças na morte por qualquer causa entre os grupos na coorte 1 – 33% dos pacientes de cirurgia versus 37,6% dos pacientes endovasculares – mas os grupos diferiram para amputações acima do tornozelo do membro índice (10,4% vs 14,9%, respectivamente). Houve também significativamente menos reintervenções maiores do membro índice com a cirurgia (9,2% vs 23,5%).
Para a coorte 2, não houve diferenças entre os grupos de cirurgia e terapia endovascular para morte por todas as causas (26,3% vs 24,1%, respectivamente) e amputações acima do tornozelo do membro índice (14,9% vs 14,1%), mas houve uma diferença significativa nas reintervenções maiores do membro índice (14,4% vs 25,6%).
De acordo com as diretrizes atuais, os pacientes com doença arterial periférica e isquemia crônica com risco para o membro podem ser tratados com cirurgia ou terapia endovascular. Sem tratamento adequado, a isquemia crônica que ameaça o membro leva a amputações maiores em 1 ano em 25% dos pacientes.
“A preferência de procedimento pode variar de acordo com a instituição e o profissional de saúde com base na experiência e treinamento ou disponibilidade de tecnologia”, observou Farber. “À medida que as técnicas minimamente invasivas se tornaram mais disponíveis há 2 décadas, houve uma tendência para menos cirurgias de bypass. No entanto, não está claro o que é melhor para pessoas com isquemia crônica que ameaça os membros, nas quais os riscos são altos.”
No artigo publicado, os pesquisadores contextualizam que pacientes com isquemia crônica que ameaça o membro (ICAM) requerem revascularização para melhorar a perfusão do membro e, assim, limitar o risco de amputação. É incerto se uma estratégia inicial de terapia endovascular ou revascularização cirúrgica para ICAM é superior para melhorar os desfechos dos membros.
Neste estudo randomizado internacional, foram incluídos 1.830 pacientes com ICAM e doença arterial periférica infrainguinal em dois estudos de coorte paralela. Os pacientes que tinham um único segmento da veia safena magna que poderia ser usado para cirurgia foram designados para a coorte 1. Os pacientes que precisavam de um canal de bypass alternativo foram designados para a coorte 2.
O desfecho primário foi um composto de um evento adverso grave no membro – que foi definido como amputação acima do tornozelo ou uma reintervenção maior do membro (um novo enxerto de bypass ou revisão do enxerto, trombectomia ou trombólise) – ou morte por qualquer causa.
Na coorte 1, após um acompanhamento médio de 2,7 anos, um evento de desfecho primário ocorreu em 302 de 709 pacientes (42,6%) no grupo cirúrgico e em 408 de 711 pacientes (57,4%) no grupo endovascular (taxa de risco, 0,68; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,59 a 0,79; P <0,001).
Na coorte 2, um evento de desfecho primário ocorreu em 83 de 194 pacientes (42,8%) no grupo cirúrgico e em 95 de 199 pacientes (47,7%) no grupo endovascular (taxa de risco, 0,79; IC 95%, 0,58 a 1,06; P = 0,12) após um acompanhamento médio de 1,6 anos.
A incidência de eventos adversos foi semelhante nos dois grupos nas duas coortes.
O estudo concluiu que, entre os pacientes com isquemia crônica que ameaça o membro que tinham uma veia safena magna adequada para revascularização cirúrgica (coorte 1), a incidência de um evento adverso grave no membro ou morte foi significativamente menor no grupo cirúrgico do que no grupo endovascular. Entre os pacientes que não tinham um canal de veia safena adequado (coorte 2), os resultados nos dois grupos foram semelhantes.
Fonte: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2207899
