A miastenia gravis ocorre em todas as idades, algumas vezes associada a um tumor tímico ou tireotoxicose, bem como na artrite reumatoide e no lúpus eritematoso. É mais comum em mulheres jovens com HLA-DR3; se o timoma está associado, os homens mais velhos são mais comumente afetados. O início geralmente é insidioso, mas o distúrbio às vezes é desmascarado por uma infecção coincidente que leva à exacerbação dos sintomas. As exacerbações também podem ocorrer antes do período menstrual e durante ou logo após a gravidez. Os sintomas são devidos a um grau variável de bloqueio da transmissão neuromuscular causada pela ligação de autoanticorpos aos receptores de acetilcolina; estes são encontrados na maioria dos pacientes com a doença e têm um papel principal na redução do número de receptores funcionais de acetilcolina. Além disso, a atividade imunológica celular contra o receptor é encontrada.
Tratamento:
Os medicamentos anticolinesterásicos fornecem benefícios sintomáticos sem influenciar o curso da doença. Neostigmina, piridostigmina ou ambas podem ser usadas, sendo a dose determinada individualmente. A dose habitual de neostigmina é de 7,5 a 30 mg (média de 15 mg) por via oral, tomada quatro vezes ao dia; de piridostigmina, 30-180 mg (média, 60 mg) por via oral quatro vezes ao dia. A supermedicação pode aumentar temporariamente a fraqueza. Uma ampla gama de medicamentos (por exemplo, aminoglicosídeos) pode exacerbar a miastenia gravis e deve ser evitada.
A timectomia deve ser realizada quando um timoma está presente. Um estudo randomizado multicêntrico demonstrou o benefício da timectomia, mesmo na ausência de um timoma radiologicamente identificável, com melhora da força, menor necessidade de imunossupressão e menor número de hospitalizações no grupo tratado cirurgicamente. Assim, a timectomia deve ser considerada em todos os pacientes com menos de 65 anos, a menos que a fraqueza seja restrita aos músculos extra-oculares. Se a doença é de início recente e apenas lentamente progressiva, a operação é às vezes adiada por um ano ou mais, na esperança de que a remissão espontânea ocorra.
O tratamento com corticosteróides é indicado para pacientes que responderam mal aos medicamentos anticolinesterásicos. Alguns pacientes experimentam exacerbação transitória de fraqueza e até desenvolvem insuficiência respiratória nas primeiras 1-2 semanas se os corticosteroides forem iniciados em altas doses (por exemplo, prednisona 1 mg / kg / dia). Portanto, em pacientes estáveis, os corticosteróides são introduzidos gradualmente no cenário ambulatorial. A prednisona pode ser iniciada com 20 mg por via oral diariamente e aumentada em incrementos de 10 mg por semana para um alvo de 1 mg / kg / dia (dose máxima diária de 100 mg). Para pacientes hospitalizados com miastenia gravis e tratados com imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese, a dose mais alta pode ser dada inicialmente porque o início mais rápido da ação das duas primeiras terapias atenua a queda inicial na força devido aos corticosteróides. Os corticosteróides podem ser prescritos como tratamento em dias alternados ou diários, com a terapia em dias alternados reduzindo potencialmente os efeitos colaterais. Uma vez que o paciente tenha estabilizado na dose inicial alta, os corticosteroides podem gradativamente ser reduzidos a um nível de manutenção relativamente baixo (por exemplo, 10 mg de prednisona por via oral diariamente) à medida que a melhora ocorre; total retirada é difícil, no entanto.
O tratamento com azatioprina pode ser eficaz em permitir uma dose menor de corticosteróides. A dose habitual é de 2 a 3 mg / kg por via oral diariamente após uma dose inicial mais baixa. Outros agentes imunossupressores que são usados na miastenia gravis para reduzir a dose de corticosteroides incluem micofenolato mofetil, rituximabe, ciclosporina, metotrexato e tacrolimus. Em pacientes com incapacidade maior, a plasmaferese ou a terapia com IVIG podem ser benéficas e ter eficácia semelhante. Também é útil para estabilizar os pacientes antes da timectomia e para gerenciar crises agudas.
Fonte:
Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019
