Considerações gerais
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção polimicrobiana do tracto genital superior associada aos organismos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, bem como organismos endógenos, incluindo anaeróbios, Haemophilus influenzae, bastonetes entéricos gram-negativos e estreptococos. É mais comum em mulheres jovens, nulíparas, sexualmente ativas, com múltiplos parceiros e é uma das principais causas de infertilidade e gravidez ectópica. O uso de métodos de barreira de contracepção pode fornecer proteção significativa.
Diagnósticos diferenciais
Apendicite, gravidez ectópica, aborto séptico, cistos ou tumores ovarianos hemorrágicos ou rompidos, torção de cisto ovariano, degeneração de mioma e enterite aguda devem ser considerados. A DIP é mais provável de ocorrer quando há uma história de DIP, contato sexual recente, início recente da menstruação, inserção recente de um DIU ou se o parceiro tem uma doença sexualmente transmissível. A DIP aguda é altamente improvável quando uma relação sexual recente (dentro de 60 dias) não ocorreu. Um teste de gravidez sensível ao soro deve ser obtido para descartar gravidez ectópica. A ultrassonografia pélvica e vaginal é útil no diagnóstico diferencial de gravidez ectópica de mais de 6 semanas e para descartar o abscesso tubo-ovariano. A laparoscopia é frequentemente usada para diagnosticar a DIP e é imperativo que o diagnóstico não seja certo ou que o paciente não tenha respondido à antibioticoterapia após 48 horas. O apêndice deve ser visualizado em laparoscopia para descartar apendicite. As culturas obtidas no momento da laparoscopia são geralmente específicas e úteis.
Tratamento
A. Antibióticos
O tratamento precoce com antibióticos apropriados eficazes contra N gonorrhoeae e C trachomatis é essencial para evitar sequelas a longo prazo. O parceiro sexual deve ser examinado e tratado adequadamente. A maioria das mulheres com doença leve a moderada pode ser tratada com sucesso como um paciente externo. O regime recomendado é uma dose única de cefoxitina, 2 g por via intramuscular, com probenecide, 1 g por via oral e doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias ou ceftriaxona 250 mg por via intramuscular mais doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia, durante 14 dias. Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias também pode ser adicionado a qualquer um desses dois regimes e também irá tratar vaginose bacteriana que é freqüentemente associada com DIP. Para pacientes com doença grave ou aqueles que atendem a critérios de hospitalização, existem dois regimes recomendados. Um regime inclui cefotetan, 2 g por via intravenosa a cada 12 horas, ou cefoxitin, 2 g por via intravenosa a cada 6 horas, além de doxiciclina 100 mg por via oral ou intravenosa a cada 12 horas. O outro regime recomendado é a clindamicina, 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas, mais gentamicina, uma dose de ataque de 2 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular seguida de uma dose de manutenção de 1,5 mg / kg a cada 8 horas (ou como dose única diária, 3 –5 mg / kg).
Esses esquemas devem ser continuados por no mínimo 24 horas após o paciente apresentar melhora clínica significativa. Então, um esquema oral deve ser administrado para um ciclo total de antibióticos de 14 dias com doxiciclina, 100 mg duas vezes por dia ou clindamicina, 450 mg por via oral quatro vezes ao dia. Se um abscesso tuboovariano estiver presente, clindamicina ou metronidazol devem ser usados com doxiciclina para completar o tratamento de 14 dias para melhor cobertura anaeróbica.
B. Medidas cirúrgicas
Os abscessos tubovarianos podem exigir excisão cirúrgica ou aspiração transcutânea ou transvaginal. A menos que haja suspeita de ruptura, instituir antibioticoterapia de alta dose no hospital e monitorar a terapia com ultrassonografia. Em 70% dos casos, os antibióticos são eficazes; em 30%, há resposta inadequada em 48 a 72 horas, e a intervenção cirúrgica é necessária. A anexectomia unilateral é aceitável para abscesso unilateral. Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral podem ser necessários para uma infecção avassaladora ou em casos de doença crônica com dor pélvica intratável.
Fonte:
Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019
