No post de hoje vamos conversar um pouco sobre a terapia de hidratação venosa em crianças. É um tema um pouco complicado e exige alguns cálculos… mas nada que não possamos compreender após uma leitura atenta! Um exemplo de prescrição será realizado, mostrando detalhadamente o passo-a-passo dos cálculos e condutas. Então vamos lá!
Pediatria: Hidratação Venosa
No post de hoje vamos conversar um pouco sobre a terapia de hidratação venosa em crianças. É um tema um pouco complicado e exige alguns cálculos… mas nada que não possamos compreender após uma leitura atenta! Um exemplo de prescrição será realizado, mostrando detalhadamente o passo-a-passo dos cálculos e condutas. Então vamos lá!
A causa mais comum da necessidade da terapia de hidratação venosa (THV) em pediatria é a hipovolemia causada por vômitos e diarreia devido à doença diarreica aguda. A maioria dos casos de desidratação pode ser resolvida através da terapia de reposição oral, tendo a THV indicações precisas, como o choque hipovolêmico.
O choque em crianças manifesta-se, inicialmente, por: taquicardia, aumento do tempo de enchimento capilar (> 2 segundos), diminuição da temperatura das extremidades, pulso rápido e fino, e aumento da frequência respiratória. Tardiamente, pode evoluir para o quadro de choque descompensado, ocorrendo queda da pressão arterial sistólica e aumento dos pulsos periféricos. Em Unidades de Pronto-Atendimento (UPA), o paciente chocado deve ser admitido na área vermelha, sendo iniciada imediatamente a hidratação venosa com objetivo de expansão do volume intravascular. A terapêutica consiste: 20 ml/kg de soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato em até 20 minutos (preferencialmente de 5 a 10 minutos). Lembre-se que oxigenioterapia indicada quando a SaO2 for inferior a 95%. Assim ficaria nossa prescrição, observe.
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Luciana da Silva 6 meses, 6 kg
1) Dieta zero 2) O2: 2 L/min sob cateter nasal 3) Hidratação venosa de expansão SF 0,9% —————— 120 ml Correr EV 720 ml/h em 10 minutos
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As bombas de infusão trabalham com a unidade ml/h, daí o valor 720 ml/hora em 10 minutos (20 ml/kg em uma criança de 6 kg).
O Ministério da Saúde recomenda repetir a fase de expansão rápida no máximo três vezes, caso o paciente continue no estado de choque. Entretanto, o protocolo mais recente da Surviving Sepsis Campaign, de 2013, afirma que esta fase pode ser repetida quantas vezes forem necessárias. Pelo risco de hiper-hidratação, devemos nos atentar para sinais de edema agudo de pulmão (crepitações na ausculta) ou insuficiência cardíaca (observar se presença de hepatomegalia, devido congestão).
Com o paciente fora do estado de choque, iniciamos a fase de manutenção da hidratação, cujo objetivo é repor as perdas fisiológicas normais de água e eletrólitos da criança. As quantidades de água, eletrólitos e glicose são estimadas em função da atividade metabólica provável, conforme a regra de Holliday-Segar. Observe nos quadros abaixo as quantidades necessárias dos diferentes componentes.
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Regra de Holliday-Segar: |
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Até 10 kg: 100 ml/kg/dia; |
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De 10 a 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg. |
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De 20 a 30 kg: 1500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg. |
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Acima de 30 kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou 1700 a 2000 ml/m² de superfície corporal. |
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Fase de Manutenção em Crianças com até 10 kg |
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Quantidades em 24 horas |
Observações |
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Total
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100 ml/kg/dia
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Usamos soro glicosado 5% (mas devemos compensar os próximos acréscimos). |
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Na+ |
2 a 3 mEq/kg/dia. Sendo o mais utilizado 3 mEq/kg/dia. |
No NaCl 20%, 1 ml contem 3,4 mEq de sódio. |
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K+
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2 a 3 mEq/kg/dia. Sendo o mais utilizado 2 mEq/kg/dia. |
No KCl 20%, 1 ml contem 2,6 mEq de potássio. |
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Ca++ |
10 mg/kg/dia |
No Gluconato de Cálcio 10%, 1 ml contem 9,3 mg de cálcio. |
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Glicose |
4 mg/kg/minuto |
Obtida a partir do cálculo das Gramas de Glicose (GG). GG = TIG x peso x 1,44 |
Vamos a um exemplo prático: hidratação de manutenção em uma criança de 6 meses e 6 quilos.
Nesse caso, o total da terapia será de 600 ml por dia. Entretanto, o ideal é realizarmos as infusões a cada 12 horas, de modo a reduzir os riscos de complicações e infecções. Desse modo, sempre dividimos os valores obtidos nos cálculos por 2, mas para correr em 12 horas.
Começamos calculando a quantidade de sódio necessária:
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Na+: 3 mEq x 6 kg = 9 2 * Preciso de 9 mEq; se 1 ml de NaCl 20% tem 3,4 mEq, utilizo 2,6 ml de NaCl a 20%.
3,4 mEq ——————– 1 ml 9 mEq ——————— x x = 2,6 ml
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A seguir, o cálculo do potássio:
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K+: 2 mEq x 6 kg = 6 2
* Preciso de 6 mEq; se 1 ml de KCl 2-% tem 2,6 mEq, utilizo de 2,3 ml de KCl a 20%.
2,6 mEq ——————– 1 ml 6 mEq ——————— x
x = 2,3 ml
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Agora, calculando o cálcio:
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Ca ++: 10 mg x 6 kg = 30 2
* Preciso de 30 mg de Ca++; se 1 ml de gluconato de cálcio 10% tem 9,3 mg, utilizo 3,2 ml de gluconato de cálcio a 10%.
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Como já calculamos os valores do sódio, potássio e cálcio, vamos ao ajuste da glicose:
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Gramas de glicose = TIG x peso x 1,44
= 4 x 6 x 1,44 = 17,3 g 2 |
A seguir, iremos calcular quanto utilizaremos de soro glicosado a 5%. Preste bastante atenção neste momento: as substâncias anteriormente descritas já apresentam um determinado volume, portanto, já utilizamos 8,1 ml de um total de 300 ml. Desse modo, nos resta 292 ml de soro glicosado a 5%.
Outro ponto muito importante agora: como cada 100 ml de soro glicosado 5% possui 5 g de glicose, 292 ml possuirá 14,6 g. Este valor deverá ser subtraído do total calculado das Gramas de Glicose. Portanto, faltam apenas 3 g de glicose.
Para completar este valor de glicose, utilizamos solução de glicose a 50% (100 ml de solução contem 50 g de glicose). Portanto, para os 3 g restantes, precisaremos de 6 ml de glicose 50%.
Agora uma parte que pode gerar muitas dúvidas. Calculamos anteriormente a quantidade de soro glicosado para obtermos sua quantidade de glicose. Entretanto, a solução de glicose 50% também possui seu volume, devendo ser subtraído do total. Desse modo, subtraindo do total, 300 ml, os demais componentes, obteremos o valor de 286 ml de soro glicosado 5%.
Pronto! Agora já podemos completar nossa prescrição.
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Luciana da Silva 6 meses, 6 kg
1) Hidratação venosa de manutenção ( total = 300 ml)
Soro glicosado 5% —————- 286 ml NaCl 20% ————————— 2,6 ml KCl —————————– 2,3 ml Gluconato de cálcio 10% ——— 3,2 ml Glicose 50% ———————— 6 ml
correr EV 25 ml/h por 12 horas
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Igor Torturella
Referências:
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Disponível em:http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf
Ministério da Saúde: Dengue – Classificação de risco e manejo do paciente. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/pdf/dengue11ms_fluxo_manejo.pdf
SCHVARTSMAN, C. et al. Pronto-Socorro. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP. In: JACOB, C. M. A. et al. Gastroenterite aguda e desidratação. 2. ed. Barueri,SP: Manole, 2013. p. 521-5.
