Vamos dar continuidade ao nosso estudo da consulta ginecológica, abordando agora o exame interno da genitália feminina. Se achar necessário, retorne ao post “A Consulta Ginecológica: parte 1” para recordar os passos iniciais da consulta e o exame externo da genitália.
A Consulta Ginecológica: parte 2
Vamos dar continuidade ao nosso estudo da consulta ginecológica, abordando agora o exame interno da genitália feminina. Se achar necessário, retorne ao post “A Consulta Ginecológica: parte 1” para recordar os passos iniciais da consulta e o exame externo da genitália.
Nessa etapa, devemos inicialmente avaliar o suporte das paredes vaginais. Com os grandes lábios separados, solicite que a paciente faça força para baixo e observe qualquer abaulamento (ex: cistocele, cistouretrocele ou retocele).
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* Anormalidades (1) Cistocele: abaulamento da parede anterior da vagina e da bexiga acima dela, decorrente de um enfraquecimento dos tecidos de suporte. (2) Cistouretrocele: quando toda a parede anterior da vagina, a bexiga e a uretra estão envolvidas no abaulamento. (3) Retocele: abaulamento da parede posterior da vagina, junto com a parede retal por detrás dela.
Exemplo de cistocele.
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Em seguida, iniciaremos o exame especular. Espéculos de Graves geralmente são melhores para mulheres sexualmente ativas; o espéculo de Pedersen, de lâmina estreita, tem especial utilidade nas pacientes com introito pequeno, como nas virgens ou mulheres idosas, e costuma ser mais confortável. O espéculo deve ser introduzido fechado, com ligeira inclinação para baixo e sem o uso de lubrificantes (pode atrapalhar o estudo patológico).
O próximo passo é a inspeção do colo uterino. O colo uterino pode ser revestido por dois tipos de epitélio: escamoso, de coloração róseo-brilhante, e colunar, de coloração vermelho-escura e aveludado. Procure identificar alterações na cor e na forma, assim como a presença de lesões tumorais ou verrucosas. Muitas vezes, verifica-se um anel de epitélio colunar, de extensão variável, em torno do óstio, que decorre de um processo normal. Entretanto, este epitélio colunar pode sofrer metaplasia, alteração que pode bloquear as secreções epiteliais e originar os denominados cistos de retenção ou de Naboth (desprovidos de significado patológico). Observe nas imagens abaixo exemplos colos normais.
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* Anormalidades (1) Carcinoma cervical: origina-se em área de metaplasia; impossível o diagnóstico diferencial nas fases iniciais; num estágio posterior, pode desenvolver um crescimento extenso e irregular. (2) Pólipo cervical: costuma originar-se no canal endocervical e torna-se visível ao fazer protusão através do óstio; são benignos, mas podem apresentar hemorragia. (3) Cervicite mucopurulenta: pensar em clamídia, gonorreia ou herpes.
Exemplo de cervicite mucopurulenta por clamídia.
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Em seguida, realizamos a coleta de material para teste das aminas (ou teste de Whiff) com uma espátula. O teste consiste na adição de uma gota de KOH, sendo positivo se presença de cheiro de ovo podre (pela liberação de aminas voláteis). O teste é positivo na vaginose (Gardnerella sp.).
A próxima coleta destina-se para a obtenção de amostras para a citologia cervical (exame de Papanicolau). A paciente deve estar fora do período menstrual, bem como ter evitado relações sexuais ou duchas nas 24 a 48 horas antes do exame. A obtenção do raspado cervical se dá pela colocação da extremidade maior do raspador no óstio, virando-o com um movimento circular completo, tendo o cuidado de incluir a JEC; prepare uma lâmina com o material obtido. O próximo passo é a escovação cervical: gire a extremidade da escova dentro do óstio cervical; exame capaz de colher uma amostra única com células epiteliais e colunares. Complete a lâmina e separe-a para o estudo citopatológico.
Materiais para o exame: espéculo, escova e raspador.
Observe os movimentos circulares realizados com o rapador e com a escova. Atenção especial durante a preparação da lâmina! Devemos passar o material apenas uma vez, evitando movimentos de vai-e-vem.
Após a obtenção das amostras, realizamos o teste do Ácido Acético (áreas anormais se coram de branco) e o Teste de Schiller (epitélio pavimentoso se cora de marrom, pela presença de glicogênio no citoplasma). Lembrar sempre de limpar as paredes vaginais e o colo com uma gaze embebida em soro fisiológico, além de retirar o excesso das soluções aplicadas nos testes.
Exemplo de colo Iodo positivo; teste de Schiller negativo.
Exemplo de colo com áreas Iodo negativas; teste de Schiller positivo.
Retire lentamente o espéculo. Realize agora a palpação bimanual. Palpe o colo uterino, observando sua posição, formato, consistência, regularidade e hipersensibilidade ao toque. Palpe o útero, elevando o colo e o útero com a mão que se encontra introduzida na vagina e, com a outra (entre o umbigo e a sínfise púbica), comprima o abdome para baixo e para dentro. Em seguida, palpe os anexos (ovários, tubas e ligamentos), colocando a mão abdominal no quadrante inferior direito, e a mão pélvica no fórnice lateral direito; repita no outro lado.Por fim, faça um exame retovaginal: indicador na vagina e dedo médio no reto; repita as manobras do exame bimanual (especialmente valiosa para aferir o útero retrovertido).
Exemplo de palpação do útero. Observe a posição das mãos durante o exame.
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* Anormalidades – A dor à movimentação do colo, juntamente com a hipersensibilidade dos anexos, sugere DIP. – Os ovários costumam se atrofiar de 3-5 anos após a menopausa; se palpáveis, considerar como uma anormalidade (ex: tumor ou cisto). – Edema das trompas uterinas na doença inflamatória e a gravidez tubária. – Um mioma uterino pode simular uma massa anexial. – Os ovários normais apresentam certa hipersensibilidade à palpação; podem ser impossíveis de serem sentidos nas mulheres obesas ou com parede abdominal tensa.
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Por fim, avalie a força da musculatura pélvica: toque os lados das paredes vaginais com os dedos e solicite que a paciente aperte a musculatura pélvica em torno de seus dedos. A redução da força pode ser secundária à idade, partos vaginais ou déficits neurológicos; a fraqueza pode associar-se à incontinência urinária tipo estresse.
Na terceira e última parte de nosso estudo da consulta ginecológica, abordaremos o exame específico das mamas. Não se esqueça de deixar para nós dúvidas, sugestões ou comentários!
Igor Torturella
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