As catecolaminas secretadas incluem noradrenalina, adrenalina, dopamina e dopa em proporções variadas. Cerca de 90% dos feocromocitomas estão na medula adrenal, mas também podem se localizar em outros tecidos derivados de células da crista neural. Os locais possíveis incluem:
-
Paragânglios da cadeia simpática
-
Retroperitonealmente ao longo da aorta
-
Corpo carotídeo
-
Órgão de ZuckerkandL (na bifurcação da aorta)
-
Sistema geniturinário
-
Cérebro
-
Saco pericárdico
-
Cistos dermoides
Feocromocitomas na medula adrenal ocorrem igualmente em ambos os sexos, são bilaterais em 10% dos casos (20% em crianças) e malignos em < 10%. Dos tumores extra-adrenais, 30% são malignos. Embora os feocromocitomas ocorram em qualquer idade, o pico de incidência é entre 20 e 40 anos. Acredita-se que cerca de 25 a 30% estejam associados a mutações de células germinativas.
Os feocromocitomas variam de tamanho, mas têm em média de 5 a 6 cm de diâmetro. Pesam 50 a 200 g, mas já foram descritos tumores pesando vários quilos. Raramente, são grandes o suficiente para serem palpados ou causarem sintomas, em razão da compressão ou obstrução. Independentemente do aspecto histológico, o tumor é considerado benigno se não invadiu a cápsula e se não forem encontradas metástases, apesar de existirem exceções. Em geral, é mais provável que tumores maiores sejam malignos.
Os feocromocitomas podem ser parte das neoplasias endócrinas múltiplas (NEM) familiares, tipos IIA e IIB, em que outros tumores endócrinos (paratireoide ou carcinoma medular da tireoide) coexistem ou se desenvolvem subsequentemente. O feocromocitoma ocorre em 1% dos pacientes com neurofibromatose e pode cursar com hemangioblastomas e carcinomas de células renais, como na doença de von Hippel-Lindau. Feocromocitomas familiares e tumores do corpo carotídeo podem decorrer de mutações da enzima succinato desidrogenase, bem como dos genes responsáveis por outras moléculas de sinalização mais recentemente descritas.
Sinais e sintomas
A hipertensão, que é paroxística em 45% dos casos, é proeminente. Cerca de 1/1.000 pacientes hipertensos apresentam feocromocitoma. Os sinais e sintomas mais comuns são
-
Taquicardia
-
Diaforese
-
Hipotensão postural
-
Taquipneia
-
Pele fria e pegajosa
-
Dor de cabeça intensa
-
Angina
-
Palpitações
-
Náuseas e vômitos
-
Dor epigástrica
-
Distúrbios visuais
-
Dispneia
-
Parestesias
-
Constipação
-
Sensação de colapso iminente
As crises paroxísticas podem ser provocadas por palpação do tumor, alterações posturais, compressão ou massagem abdominal, indução anestésica, trauma emocional, beta-bloqueio sem oposição (o que, paradoxalmente, aumenta a pressão arterial pelo bloqueio da vasodilatação beta-mediada) ou polaciúria (se o tumor estiver localizado na bexiga). Em pacientes idosos, grande perda ponderal com hipertensão persistente sugere feocromocitoma.
O exame físico, exceto pela presença de hipertensão, costuma ser normal, a menos que seja realizado durante uma crise paroxística. Retinopatia e cardiomegalia em geral são menos graves do que se poderia esperar pelo grau de hipertensão, mas pode ocorrer miocardiopatia específica por catecolaminas.
Diagnóstico
-
Metanefrinas plasmáticas livres ou urinárias
-
Exames de imagem do tórax e abdome (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) se o rastreamento para catecolaminas for positivo
-
Possivelmente, exame de imagem nuclear com metabenzilguanidina I123S (MIBG)
Suspeita-se de feocromocitoma em pacientes com sintomas típicos ou com hipertensão súbita, particularmente intensa ou intermitente e inexplicada. O diagnóstico envolve a demonstração de altas concentrações dos produtos de catecolaminas no plasma e na urina.
Exames de sangue
A concentração plasmática de metanefrina livre tem até 99% de sensibilidade. Esse teste tem sensibilidade superior para as medições de adrenalina e noradrenalina circulantes porque as metanefrinas plasmáticas estão continuamente elevadas, diferentemente da adrenalina e noradrenalina, que são secretadas de forma intermitente. Noradrenalina plasmática excessivamente elevada torna o diagnóstico altamente provável.
Exame de urina
As metanefrinas urinárias são ligeiramente menos específicas que as metanefrinas livres no plasma, mas a sensibilidade está em torno de 95%. Dois ou 3 resultados normais, estando o paciente hipertenso, tornam o diagnóstico muito pouco provável. A medida da adrenalina e da noradrenalina urinária não é tão precisa. Os principais produtos metabólicos da adrenalina e noradrenalina na urina são as metanefrinas, o ácido vanilmandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA). Indivíduos saudáveis excretam apenas quantidades muito pequenas dessas substâncias. Os valores normais para 24 h são:
-
Adrenalina e noradrenalina livres < 100 μg (< 582 nmol)
-
Metanefrina total < (1,3 mg < 7,1 μmol)
-
VMA < 10 mg (< 50 µmol)
-
HVA < 15 mg (< 82,4 µmol)
Na feocromocitoma, aumento da excreção urinária da adrenalina e noradrenalina e seus produtos metabólicos são intermitentes. A excreção elevada desses compostos também pode ocorrer em outras doenças (p. ex., neuroblastoma, coma, desidratação, apneia do sono) ou estresse extremo; em pacientes em tratamento com alcaloides de rauvolfia, metildopa, ou catecolaminas; ou após ingestão de alimentos contendo grandes quantidades de baunilha (especialmente se houver insuficiência renal).
Outros testes
Ocorre constrição do volume sanguíneo com falsa elevação de hemoglobina e hematócrito. Hiperglicemia, glicosúria e diabetes melito evidente podem estar presentes, com concentrações elevadas de ácidos graxos livres e glicerol em jejum. As concentrações plasmáticas de insulina são inapropriadamente baixas para as concentrações de glicose plasmática. Após a remoção do feocromocitoma, pode ocorrer hipoglicemia, em especial nos pacientes tratados com anti-hiperglicemiantes orais.
Os testes de provocação com histamina ou tiramina são perigosos e não devem ser utilizados. A administração de glucagon 0,5 a 1 mg IV por injeção rápida provoca aumento da PA > 35 x 25 mmHg em 2 min nos pacientes normotensos com feocromocitoma, mas agora em geral é desnecessária. Mesilato de fentolamina deve estar disponível para interromper qualquer crise hipertensiva.
Os exames de triagem são preferíveis aos testes provocativos. A abordagem geral é utilizar as metanefrinas plasmáticas ou urinárias como exame de triagem e evitar testes provocativos. Em pacientes com catecolaminas plasmáticas elevadas, pode-se realizar um teste de supressão com clonidina VO ou pentolínio IV, mas isso raramente é necessário.
Exames de imagem para localizar tumores costumam ser feitos em pacientes com resultados de triagem anormais. Os testes devem incluir CT e ressonância magnética do tórax e abdômen com e sem contraste. Com meios de contraste isotônicos, nenhum bloqueio adrenoceptor é necessário. FDG-PET também foi utilizada com sucesso, especialmente em pacientes com mutações succinato desidrogenase.
Amostragem repetida das concentrações plasmáticas de catecolaminas durante cateterismo da veia cava com amostragem em diferentes locais, incluindo as veias adrenais, pode ajudar a localizar o tumor; haverá aumento no nível de noradrenalina em uma veia de drenagem do tumor. As proporções de noradrenalina: adrenalina na veia adrenal podem ajudar a buscar uma pequena origem adrenal, mas a determinação dessas proporções agora é raramente necessária.
Radiofármacos com técnicas de imagem nuclear também pode ajudar a localizar feocromocitomas. MIBG é o composto mais utilizado; 0,5 mCi 123I-de MIBG é injetado IV, e o paciente passa por exames nos dias 1, 2 e 3. Tecido adrenal normal raramente alcança essa taxa isotópica, mas 85% dos feocromocitomas alcançam. Exames de imagem geralmente só é positiva quando a lesão é suficientemente extensa e óbvia na TC ou RM, mas pode ajudar a confirmar a probabilidade de que uma massa seja a origem das catecolaminas. 131I-MIBG é uma alternativa menos sensível.
Sinais de doenças genéticas associadas (p. ex., manchas café-com-leite em neurofibromatose) devem ser pesquisados. Os pacientes devem ser examinados quanto a neoplasias endócrinas múltiplas com medição da calcitonina sérica e quaisquer outros testes, conforme sugerido pelos achados clínicos. Muitos centros médicos fazem rotineiramente exames genéticos, especialmente quando o feocromocitoma envolve paragânglios simpáticos.
Tratamento
-
Controle da hipertensão com associação de alfa e betabloqueadores
-
Remoção cirúrgica do tumor com controle perioperatório cuidadoso da PA e estado do volume
A remoção cirúrgica é o tratamento de escolha. A cirurgia costuma ser postergada até que a hipertensão seja controlada por uma associação de α e β-bloqueadores (em geral, fenoxibenzamina, 20 a 40 mg, VO, 3 vezes/dia, e propranolol, 20 a 40 mg, VO, 3 vezes/dia). Não devem ser utilizados betabloqueadores até a obtenção do alfa-bloqueio adequado. Alguns alfa-bloqueadores, como doxazosina, podem ser igualmente eficazes, porém mais tolerados.
O alfa-bloqueador pré-operatório mais eficaz e seguro é a fenoxibenzamina,0,5 mg/kg, IV, em solução fisiológica a 0,9%, durante 2 h, nos 3 dias antes da cirurgia, mas fenoxibenzamina oral costuma ser muito eficaz desde que haja 7 a 14 dias para o equilíbrio do volume. Nitroprussiato de sódio pode ser utilizado para crises hipertensivas no pré e intraoperatório. Quando forem documentados ou houver suspeita de tumores bilaterais (como em pacientes com neoplasias endócrinas múltiplas), administra-se hidrocortisona suficiente (100 mg, IV, 2 vezes/dia) antes e depois da cirurgia, para evitar a insuficiência de glicocorticoides decorrente da adrenalectomia bilateral.
A maioria dos feocromocitomas pode ser removida por via laparoscópica. A pressão arterial deve ser acompanhada continuamente por meio de um cateter intra-arterial e o volume deve ser monitorado com rigor. Induzir a anestesia com um fármaco não arritmogênico (p. ex., tiobarbitúrico) e manter com um fármaco inalatório (p. ex., enflurano, isoflurano). Durante a cirurgia, a hipertensão paroxística deve ser controlada com injeções de fentolamina (1 a 5 mcg, IV), ou infusão de nitroprussiato (2 a 4 mcg/kg/min), e as taquiarritmias com propranolol (0,5 a 2 mg, IV). Se for necessário um relaxante muscular, preferem-se fármacos que não liberam histamina. Atropina não deve ser usada no pré-operatório.
Transfusão sanguínea pré-operatória (1 a 2 unidades) pode ser dada antes de o tumor ser removido como uma antecipação da perda de sangue. Se a PA foi bem controlada antes da cirurgia, uma dieta rica em sal é recomendada para aumentar o volume de sangue. Uma infusão de noradrenalina, 4 a 12 mg/L, em uma solução contendo dextrose pode ser considerada se a hipotensão se desenvolver. Alguns pacientes cuja hipotensão responde mal à noradrenalina podem se beneficiar de hidrocortisona, 100 mg, IV, mas a substituição adequada de líquidos geralmente é tudo o que é necessário.
Feocromocitoma metastático maligno deve ser tratado com alfa e betabloqueadores. O tumor pode ser indolor e a sobrevida longa. Entretanto, mesmo com crescimento tumoral rápido, a pressão arterial pode ser controlada. 131I-MIBG pode ajudar a aliviar os sintomas de pacientes com doença residual. Metirosina, um inibidor de tirosina-hidroxilase, pode ser utilizada para diminuir a produção de catecolaminas em pacientes cuja PA é difícil de controlar. Radioterapia pode reduzir a dor óssea. Quimioterapia é raramente eficaz, mas o regime mais comum experimentado é a combinação de ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina. Dados recentes mostraram alguns resultados promissores da quimioterapia com o agente de temozolomida e terapia direcionada com sunitinibe.
Pontos-chave
-
A hipertensão pode ser constante ou episódica.
-
O diagnóstico envolve a demonstração de altas concentrações dos produtos de catecolaminas (tipicamente metanefrina) no plasma ou na urina.
-
Os tumores devem ser localizados com exames de imagem, às vezes usando compostos radiomarcados.
-
Uma combinação de alfa-bloqueadores e betabloqueadores é administrada durante a remoção do tumor.
Fonte:
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-adrenais/feocromocitoma
