Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar mitral (normal: 4-6 cm2), levando à formação de um gradiente de pressão diastólico entre o AE e o VE (quando área < 2,5 cm2).
Etiologia mais comum (95% dos casos) é a cardiopatia reumática crônica.
A congestão pulmonar é a principal responsável pelos sintomas da estenose mitral (principal sintoma é a dispneia aos esforços). O esforço físico aumenta o gradiente de pressão transvalvar (por aumento do DC e da FC), promovendo uma piora aguda da congestão. Em fases mais avançadas, associa-se à síndrome de baixo débito. Pode haver tosse com hemoptise (ruptura de vasos devido à hipertensão do sistema). Os pacientes com hipertensão pulmonar secundária podem queixar-se de dor torácica (às vezes de caráter anginoso).
Além disso, um grande aumento do AE pode causar compressão do nervo laríngeo recorrente (rouquidão = Síndrome de Ortner) e do esôfago (disfagia de condução). Cerca de 30-50% dos pacientes desenvolvem fibrilação atrial, grande responsável pelos fenômenos tromboembólicos que complicam a doença.
A ausculta típica inclui: ruflar diastólico (bem localizado no foco mitral), com reforço pré-sistólico (pela contração atrial, ausente na presença de FA), estalido de abertura da mitral (quanto mais próximo da B2, maior a gravidade da estenose) e hiperfonese de B1.
No ECG, podemos observar sinais de aumento de átrio esquerdo (onda P > 2,5 mm em D2, índice de Morris em V1) e, nos casos mais avançados, pode haver sinais de sobrecarga de ventrículo direito.
Na radiografia de tórax, o aumento do AE pode ser notado na incidência PA, através dos sinais: (1) duplo contorno na silhueta direita do coração, (2) sinal da bailarina (deslocamento superior do brônquio fonte esquerdo), (3) abaulamento do 4⁰ arco cardíaco esquerdo (corresponde ao apêndice do AE). Em perfil, observa-se o deslocamento posterior do esôfago (é o sinal radiológico mais precoce).
O ecocardiograma confirma o diagnóstico e calcula o escore de Block (grau de calcificação valvar, grau de espessamento, mobilidade das cúspides, acometimento do aparelho subvalvar – um escore < 8 significa uma valva pouco comprometida, com excelente resposta à plastia). Além disso, permite calcular a área da valva mitral (grave quando < 1 cm2 e moderada quando < 1,5).
No tratamento medicamentoso, os betabloqueadores são as drogas de escolha (na bradicardia, o esvaziamento atrial dá-se de forma mais completa, pelo maior tempo diastólico). A terapia intervencionista (indicação inquestionável: pacientes sintomáticos com estenose mitral moderada a grave) se faz através de: (1) Valvoplastia percutânea com balão: terapia de escolha se morfologia favorável (Block < 8), na ausência de trombo em AE; (2) Comissurotomia cirúrgica aberta: pacientes com Block < 8, porém que apresentam trombo intra-atrial; ou (3) Troca valvar: reservada para os pacientes com Block > 11, valva calcificada ou quando há insuficiência mitral moderada a grave associada (dupla lesão mitral).
Igor Torturella
