Doença Ulcerosa Péptica
Helicobacter pylori
Epidemiologia
Cerca de 50% da população mundial é portadora dessa bactéria e, no Brasil, a prevalência da infecção é de, aproximadamente, 60%.
Associado à:
1. Gastrite (100% dos casos);
2. Úlceras Gástricas (60-80% dos casos);
3. Úlceras Duodenais (90-95% dos casos);
4. Adenocarcinoma gástrico (70% dos casos);
5. Linfoma gástrico tipo MALT (90% dos casos).
Não comprovado associação à: Dispepsia Funcional, Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e diversas manifestações extradigestivas (entre as quais Doença Coronariana, Câncer da Vesícula Biliar, Doença Vascular Cerebral e Urticária Crônica).
Fisiopatologia
É bem compreendida como desequilíbrio entre os fatores de defesa da mucosa (mucina, bicarbonato, prostaglandinas, óxido nítrico e outros peptídeos e fatores de crescimento) e fatores lesivos (ácido e pepsina).
Os pacientes com úlceras duodenais produzem mais ácidos do que indivíduos normais, principalmente à noite. Os pacientes com úlceras gástricas, por sua vez, podem ter produção de ácido normal ou até diminuída – apesar de as úlceras praticamente nunca existirem sem a presença de ácido.
A bactéria Helicbacter pylori interage à fármacos como AINEs de modo complexo para causar a úlcera.
Em torno de 60% das úlceras pépticas estão associadas à infecção do estômago pela bactéria. A infecção pode promover no comprometimento da atividade das células D – responsáveis por produzir Somatostatina, deixando, nesse caso, de inibir secreção de Gastrina e, portanto, ocorrendo hipergastrinemia com aumento da secreção ácida e redução da produção duodenal de bicarbonato.
A úlcera péptica é uma doença crônica com recidiva esperada em até 1 ano caso paciente não receba profilaxia para redução da secreção ácida. Sabendo que a maioria dos casos apresenta associação com a H. pylori, deve-se focar na eliminação do microorganismo do estômago.
Minimizar fármacos como os AINEs, com função de inibição às COX e, portanto, às prostaglandinas (principalmente PGI2 e PGE2), auxiliam no tratamento de úlceras e de sangramentos.
Tratamento
Cinco aspectos importantes para erradicação da infecção por H. pylori:
1. Uso de dois ou mais antibióticos (desenvolvem resitência sendo ineficazes isoladamente);
2. Administração de iBPs ou AH2 aos antibióticos (amoxicilina ou claritromicina) aumenta eficácia do tratamento;
3. Esquemas de tratamento com duração de 10-14 parecem melhor do que esquemas curtos;
4. Efeitos adversos dos fármacos associados ao elevado número de doses e de medicamentos afastam paciente da adesão ao tratamento. Diante disso, há disponíveis apresentações que combinam as doses diárias em apenas uma unidade;
5. Metronidazol e Claritromicina tem apresentado ineficácia no combate ao H. pylori pelo desenvolvimento de resistência. Estratégia adotada, então, é de usar amoxicilina no seu lugar. Em áreas de alta frequência de resistência aos antibióticos acima citados usa-se esquema de terapia quádruplo de 14 dias (3 atbs + 1 iBP).
Tratamento Tríplice (14 ou 7 dias – 2x ao dia):
- iBP
- Claritromicina 500mg
- Amoxicilina 1g 2x dia
(Podem ser substituídos por Tetraciclina 500mg)
Tratamento Quádruplo (14 dias):
- iBP
- Metronidazol 500mg 3x dia
- (Subsalicilato de Bismuto 525mg)
- Tetraciclina 500mg 4x dia
OU - AH2 2x dia
- Susalicilato de Bismuto 525mg
- Metronidazol 250mg
- Tetraciclina 500mg 4x dia
Doses de iBPs:
- Omeprazol 20mg
- Lansoprazol 30mg
- Rabeprazol 20mg
- Pantoprazol 40mg
- Esomeprazol 40mg
Doses de AH2:
- Cimetidina 400mg
- Famotidina 20mg
- Nizatidina 150mg
- Ranitidina 150mg
Úlceras Hemorrágicas Agudas – Pantoprazol e Lansoprazol via IV (inibição máxida da secreção ácida consiste em apressar a cicatrização; além disso pH gástrico mais alcalino aumenta a formação de coágulo e retarda sua dissolução, sendo importante a ação veloz no tratamento da doença).
Úlceras Relacionadas aos AINEs – Suspensão dos AINEs se possível. Uso de fármacos supressores da secreção ácida em doses mais elevadas por período de tempo maior (8 semanas por exemplo). Os iBPs mais eficazes do que AH2 e Misoprostol em promover cicatrização das úlceras ativas e em prevenir recidiva das úlceras gastroduodenais em caso de uso contínuo de AINEs.
Úlceras Relacionadas ao Estresse – Surgem a partir de doença profunda ou traumatismo. Envolve etiologia diferente das outras úlceras pépticas: envolvem presença de ácido e isquemia da mucosa. Muitos pacientes que apresentam essa doença têm restrição a alguns fármacos por via oral. AH2 tem sido usado nesses casos via IV. Novos iBPs por via IV podem igualar a eficácia dos AH2 atualmente utilizados.
Obs: Existe certa preocupação quanto ao risco de pneumonia secundária à colonização gástrica por bactérias em meio alcalino. Sucralfato, nesses casos, pode proporcionar profilaxia razoável contra sangramento sem aumentar risco de pneumonia por aspiração.
Síndrome de Zollinger-Ellison – Desenvolvimento de gastrinomas pancreáticos ou duodenais que secretam grande quantidade de ácidos, no contexto de neoplasia. Pode levar à ulceração gastroduodenal grave e outras consequências de hipercloridria não controlada. Os iBPs são de escolha administrados com doses duas vezes maiores do que as utilizadas para úlceras pépticas – com objetivo de reduzir secreção de ácido.
Dispepsia não ulcerosa – Termo se refere a sintomas semelhantes aos da úlcera em pacientes sem ulceração gastroduodenal óbvia. Pode ocorrer em gastrites com ou sem H. pylori ou com uso de AINEs, porém patogenia da doença permanece controversa.
