Definição
Redução da abertura da válvula no período de diástole do coração, com formação de gradiente de pressão diastólico átrio-ventricular esquerdo.
Anatomia:
Anel + 2 cúspides + cordoálea tendínea + músculos papilares
Fisiopatologia
– Congestão Pulmonar (Aumento da pressão venocapilar do pulmão se torna insuportável quando acima de 25mmHg) – sintomas de dispneia e ortopneia;
– Em situações de exercícios físicos: alto débito cardíaco associado a uma maior frequência cardíaca, predispondo FA com alta resposta ventricular. Risco de Edema Agudo de Pulmão!
– Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) – pode evoluir com insuficiência ventricular direita, causando uma série de outras complicações, sinais e sintomas;
– Baixo débito cardíaco pelo menor enchimento de VE (uso de diuréticos pode agravar o caso em situações de tratamento de congestão pulmonar – Cuidado!).
Etiologia:
– Cardiopatia Reumática Crônica – 95%;
– Outras causas (raras) – Congênita, Endocardite Infecciosa, Endocardite de Liebman-Sacks, Síndrome de Hunter-hurler.
OBS: Doenças que obstruem passagem de sangue do AE para o VE simulam estenose mitral, sem que haja necessariamente acometimento valvar.
História Clínica
1 – Dispneia aos esforços pela congestão pulmonar;
2 Fadiga, cansaço e lipotimia por esforços – Síndrome do Baixo Débito
3 – Tosse com hemoptise;
4 – Dor torácica pela Hipertensão Arterial Pulmonar – distensão do tronco pulmonar – caráter anginoso;
5 – Rouquidão – compressão do nervo laríngeo-recorrente pelo AE aumentado;
6 – Disfagia – compressão do esôfago por AE aumentado.
Exame Físico
– Pulso normal ou com amplitude reduzida;
– TJP;
– Onda A exacerbada em casos de HAP;
– Insuficiência Tricúspide por dilatação de VD – onda V gigante;
– Ictus de VE fraco;
– Choque Valvar de B1 e de P2;
– Ictus de VD palpável;
– Hiperfonese de B1;
– P2 se aproxima de A2;
– Estalido de abertura – quanto mais próximo de B2, maior a gravidade;
– Sopro de ruflar diastólico;
– Sopro de Carey-Coombs;
– Bulhas acessórias de VD;
– Sopro sistólico da Insuficiência Tricúspide.
OBS: Coração pode alterar seu posicionamento – “girar” – aumento de VD o desloca para posição de VE. Insuficiência Tricúspide pode simular Insuficiência Mitral.
OBS2: Estenose Mitral silenciosa – não tem ruflar diastólico audível, idade avançada, obesidade, DPOC e estados de baixo débito cardíaco.
Complicações:
– Fibrilação Atrial com alta resposta ventricular. Risco de Edema Agudo de Pulmão e síndrome do baixo débito cardíaco (menor enchimento de VE, taquicardia e ausência de contração atrial);
–à Fenômenos Tromboembólicos! Risco em casos de FA! Cerca de 33% no primeiro mês e 66% no primeiro ano! Anticoagulação oral com cumarínicos indicada;
– Endocardite Infecciosa: a turbulência de fluxo favorece formação de trombos valvares – que são sítios para bactérias. Em casos de bacteremia, pode ocorrer colonização do sítio por bactérias, causando destruição da valva: estenose mitral e/ou insuficiência mitral.
Exames Complementares
– ECG:
P mitrale (onda P alargada)
Índice de Morris (V1) – parte negativa da onda P alargada.
– Radiografia de Tórax
Duplo contorno da silhueta direita;
Sinal da Bailarina;
Abaulamento do quarto arco cardíaco esquerdo;
Deslocamento posterior do esôfago;
Linhas B de Kerley;
Inversão do padrão vascular;
Edema Intersticial.
– Ecocardiograma
Escore de Block: avalia o grau de comprometimento valvar com 4 critérios – grau de espessamento da válvula, mobilidade, acometimento do aparelho subvalvar e calcificação. Cada um dos critérios é graduado de 1 a 4 e, quanto maior o escore, maior o comprometimento: <8 = pouco comprometido; >11 = Muito degenerada.
Avaliação da área mitral;
Válvula aórtica, HAP, função ventricular esquerda e tamanho do AE;
Presença de trombos.
– Cateterismo
Quando ecocardiograma diverge de quadro clínico do paciente ou quando paciente será submetido a cirurgia de troca valvar.
Tratamento
A) Medicamentoso
1 – B-bloqueadores (cuidado com outas lesões – disfunção de VE);
2 – Antagonistas do canal de Ca2+ (hiperreatividade brônquica aos B-bloq.);
3 – Digitais (pouco benefício);
4 – Diuréticos (associados a b-bloq) – cuidado com síndrome do Baixo Débito!
5 – Antibióticos – casos de Febre Reumática ou Endocardite Infecciosa
OBS: Anticoagular na FA
B) Intervencionista
1 – Valvuloplastia percutânea com balão (risco de CIA, regurgitação mitral e embolia);
2 – Comissurotomia Cirúrgica – valvuloplastia cirúrgica aberta/fechada;
3 – Troca Valvar – casos mais graves, próteses mecânica ou bioprótese.
