O post de hoje será o último sobre o tema “A Consulta Ginecológica”. Já abordamos o atendimento inicial e o exame específico da genitália feminina, externo e interno. Nosso objetivo aqui foi esquematizar os passos do atendimento, procurando ressaltar alguns pontos importantes do exame físico e da abordagem da paciente, de modo a auxiliar a prática clínica do dia-a-dia. Agora estudaremos o exame específico das mamas.
A Consulta Ginecológica: parte 3
O post de hoje será o último sobre o tema “A Consulta Ginecológica” . Já abordamos o atendimento inicial e o exame específico da genitália feminina, externo e interno. Nosso objetivo aqui foi esquematizar os passos do atendimento, procurando ressaltar alguns pontos importantes do exame físico e da abordagem da paciente, de modo a auxiliar a prática clínica do dia-a-dia. Agora estudaremos o exame específico das mamas.
A mama adulta normal pode ser macia, mas, com frequência, tem um aspecto granular, nodular ou encaroçado. É o que chamamos de nodularidade fisiológica, que pode acentuar-se no período pré-menstrual. Com o envelhecimento, as mamas tendem a diminuir de tamanho, pela atrofia do tecido glandular e sua substituição por gordura. Quanto a drenagem linfática das mamas, ocorre principalmente para os linfonodos axilares (os mais frequentemente palpáveis são os gânglios centrais), mas também para os linfonodos infraclaviculares e para canais profundos no tórax. Observe a seguir uma imagem ilustrativa das principais estruturas da mama feminina.
A melhor ocasião para o exame é na semana após o início do período menstrual (mamas tendem a intumescer e ficar mais nodulares no período pré-menstrual). Geralmente realizamos o exame das mamas antes do exame da genitália (é uma conduta inteligente deixar as partes mais desconfortáveis do exame para o final…). Lembrem-se sempre de preservar a intimidade da paciente. Só exponha as mamas durante o exame e quando necessário, sempre explicando cuidadosamente os procedimentos a serem realizados.
Iniciamos a inspeção das mamas com a paciente sentada. Procure observar a presença de alterações cutâneas, a simetria das mamas, seus contornos e a presença de alguma retração. Observe o tamanho, o formato e a direção para a qual apontam os mamilos (assimetria nas direções sugere câncer); atenção para quaisquer erupções, ulcerações ou secreções. Vale ressaltar que a inclinação para a frente pode auxiliar na inspeção de mamas grandes ou pendulares. O quadro abaixo resume algumas importantes características do câncer mamário.
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Câncer Mamário: – Fatores de risco: avanço da idade, câncer prévio na mama oposta, história familiar, menarca precoce, gestações tardias ou nuliparidade, menopausa tardia, exposição a radiação ionizante. – Sinais visíveis de câncer mamário: (1) sinais de retração: pelo encurtamento de tecido fibrótico cicatricial; (2) depressão da pele; (3) edema da pele: produzido por bloqueio linfático (sinal da casca de laranja); (4) anormalidades do contorno; (5) retração e desvio do mamilo; (6) doença de Paget primária: forma incomum de câncer mamário (suspeitar em qualquer dermatite persistente do mamilo e da aréola).
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A inspeção também possui um componente dinâmico. Devemos pedir que a paciente realize movimentos que promovam a contração dos músculos peitorais. Este procedimento pode evidenciar depressões ou retrações não observadas anteriormente. Ocasionalmente, esses sinais podem associar-se a lesões benignas, como necrose gordurosa pós-traumática ou ectasia ductal mamária; entretanto, devem ser sempre cuidadosamente avaliados. Para tanto, pedimos a paciente que eleve os braços estendidos, na frente do corpo. Outros métodos incluem a pressão das mãos sobre a cintura ou o movimento de puxar as mãos entrelaçadas (mãos forçando em gancho).
O próximo passo é a palpação. Solicitamos que a paciente se coloque em decúbito dorsal e com o braço sobre a cabeça. Com os dedos esticados sobre a mama, num movimento de “tocar piano”, comprima os tecidos, com um movimento rotatório (antes, realizar palpação mais superficial, com a palma, por todos os quadrantes); proceda de modo sistemático e examine toda a mama, inclusive a periferia, a cauda e a aréola. Atenção: nódulos da cauda mamária podem ser confundidos com linfonodos axilares aumentados (e vice-versa).
Exemplo de palpação da mama. Observe o posicionamento dos dedos do examinador.
Sempre pesquisar: (1) a consistência dos tecidos; (2) hipersensibilidade à palpação (cistos, regiões inflamadas e, às vezes, câncer, podem ser dolorosos); e a (3) presença nódulos: sempre descrever localização (de acordo com o quadrante e localização em centímetros em relação ao mamilo), tamanho, formato (redondo, discoide, regular, irregular), consistência (macio, firme, duro), e delimitação (bem circunscrito ou não) de nódulos encontrados durante o exame. Nódulos duros, irregulares e mal definidos, fixos à pele ou tecidos subjacentes, são fortemente sugestivos de câncer.
A seguir,palpe os dois mamilos, observando sua elasticidade (espessamento mamilar e perda da elasticidade sugerem câncer), realizando ao final um puxão delicado em ambos os mamilos (no câncer, pode haver aderência dos mamilos à planos profundos). Finalmente, avalie a presença de secreções mamilares, buscandodeterminar sua origem mediante a compressão da aréola com seu indicador, posicionando-o em posições radiais em torno do mamilo. A presença de secreção láctea sem relação com gestação e lactação prévias é denominada galactorréia não-puerperal (principais causas são hormonais e farmacológicas).
Para melhor fixar todos esses conceitos, coloco estes dois excelentes vídeos (ambos em inglês) demonstrando o passo-a-passo de um exame pélvico (link 1) e de um completo das mamas femininas (link 2). Observe que no exame pélvico não foram realizados os testes de Whiff, o teste do ácido acético, o teste de Schiller ou a coleta de material para o exame de Papanicolau! Os links para o youtube se encontram a seguir:
Link 1:
http://www.youtube.com/watch?v=Khh1i6agx2A
Link 2:
http://www.youtube.com/watch?v=S4bm6xibYFw
E esse consiste o exame completo das mamas durante uma consulta ginecológica. Não se esqueça de relatar com precisão todos os seus achados (anormais ou não). Para um melhor aprendizado, revise os posts antigos! Qualquer dúvida ou sugestão, deixe seu comentário para nós.
Igor Torturella
Artigos relacionados:
A Consulta Ginecológica: parte 1
A Consulta Ginecológica: parte 2
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