A doença granulomatosa crônica (DGC) é um distúrbio de imunodeficiência primária que envolve defeitos nas células fagocíticas. Mais de 50% dos casos de DGC são herdados como característica recessiva ligada ao X e, portanto, ocorrem apenas em homens; no resto dos casos, a herança é autossômica recessiva. Mutações comumente responsáveis pela DGC afetam os genes gp91phox (forma ligada ao X), p22phox, p47phox e p67phox.
Na DGC, os leucócitos não produzem peróxido de hidrogênio, superóxido, nem outros compostos ativos de oxigênio, pois a atividade da nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato oxidase é deficiente. A função microbicida do fagócito é deficiente, de forma que bactérias e fungos não são destruídos, apesar da fagocitose normal.
Sinais e sintomas
Em geral, a doença granulomatosa crônica começa com abscessos recorrentes no início da infância, mas em alguns pacientes o início se prorroga até a pré-puberdade. Os patógenos típicos são microrganismos produtores de catalase (p. ex., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia; Klebsiella e Pseudomonas sp; fungos). As infecções por Aspergillus são a principal causa de morte.
Lesões granulomatosas múltiplas ocorrem nos pulmões, fígado, linfonodos e tratos gastrointestinal e geniturinário (causando obstrução). Linfadenite supurativa, hepatoesplenomegalia, pneumonia e evidência hematológica de infecção crônica são comuns. Podem também ocorrer abscessos na pele, nos linfonodos, pulmões, fígado e na região perianal; estomatite e osteomielite.
Pode ocorrer atraso no crescimento.
Diagnóstico
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Teste de explosão oxidativa por citometria de fluxo
O diagnóstico da doença granulomatosa crônica é feito com o teste de explosão oxidativa por citometria de fluxo para detectar a produção de radicais de oxigênio usando di-hidrorodamina 123 (DHR) ou nitro azul de tetrazólio (NBT). Esse teste também pode identificar mulheres portadoras da forma ligada ao X e formas recessivas.
O exame genético só é realizado em situações envolvendo pesquisa e não é necessário para fazer o diagnóstico. Irmãos geralmente são examinados utilizando DHR logo após o diagnóstico.
Hipergamaglobulinemia e anemia podem ocorrer; o velocidade de hemossedimentação é elevado.
Tratamento
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Antibióticos profiláticos e normalmente antifúngicos
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Frequentemente, interferon gamma
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Em casos de infecções graves, transfusão de granulócitos
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Transplante de células-tronco hematopoiéticas
O tratamento da DGC é a profilaxia continua com antibióticos, em particular sulfametoxazol-trimetoprima, 160/800 mg VO, 2 vezes/dia. Administram-se antifúngicos orais como profilaxia primária ou estes são adicionados caso ocorram infecções fúngicas, mesmo que só uma vez; os mais úteis são
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Itraconazol, VO, a cada 12 h (100 mg para pacientes < 13 anos, 200 mg para aqueles ≥ 13 anos ou com peso > 50 kg)
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Voriconazol, VO, a cada 12 h (100 mg para aqueles com peso < 40 kg; 200 mg para aqueles com peso ≥ 40 kg)
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Posaconazol (400 mg, 2 vezes/dia)
Interferon gama pode reduzir a gravidade e a frequência das infecções e costuma ser incluído no regime de tratamento. A dose usual é de 50 mcg/m2 SC, 3 vezes/semana.
A transfusão de granulócitos pode ser essencial para salvar o paciente, no caso de infecções graves.
Após quimioterapia pré-transplante, o transplante de células-tronco hematopoiéticas entre irmãos com HLA idêntico normalmente é bem-sucedido.
A terapia genética encontra-se em estudo.
Pontos-chave
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Suspeitar de doença granulomatosa crônica (DGC) se os pacientes tiverem abscessos recorrentes durante a infância (às vezes, não antes do início da adolescência), especialmente se o patógeno é um organismo que produz catalase (p. ex., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella ou Pseudomonas sp; fungos).
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Utilizar o teste de explosão oxidativa em citometria de fluxo para diagnosticar DGC e identificar os portadores.
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Tratar a maioria dos pacientes com antibióticos profiláticos, antifúngicos e interferon gama.
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Para infecções graves, administrar transfusões de granulócitos.
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Considerar transplante de células-tronco hematopoiéticas.
