DEFINIÇÃO
A doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica-IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.
EPIDEMIOLOGIA
A doença renal crônica constitui hoje em um importante problema médico e de saúde pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido 18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.
Levando-se em conta dados norte-americanos, para cada paciente mantido em programa de diálise crônica existiriam cerca de 20 a 25 pacientes com algum grau de disfunção renal, ou seja, existiriam cerca de 1,2 a 1,5 milhão de brasileiros com doença renal crônica. Trabalho populacional recente em Bambui-MG mostrou que a prevalência de creatinina sérica elevada foi de 0,48% em adultos da cidade, chegando a 5,09% na população mais idosa (>60 anos), o que projetaria a população brasileira com disfunção renal a cerca de 1,4 milhão de pessoas.
A detecção precoce da doença renal e condutas terapêuticas apropriadas para o retardamento de sua progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos financeiros associados à DRC. Como as duas principais causas de insuficiência renal crônica são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, são os médicos clínicos gerais que trabalham na área de atenção básica à saúde que cuidam destes pacientes. Ao mesmo tempo, os portadores de disfunção renal leve apresentam quase sempre evolução progressiva, insidiosa e assintomática, dificultando o diagnóstico precoce da disfunção renal. Assim, a capacitação, a conscientização e vigilância do médico de cuidados primários à saúde são essenciais para o diagnóstico e encaminhamento precoce ao nefrologista e a instituição de diretrizes apropriadas para retardar a progressão da DRC, prevenir suas complicações, modificar comorbidades presentes e preparo adequado a uma terapia de substituição renal.
ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRONICA
Nos pacientes com doença renal crônica o estágio da doença deve ser determinado com base no nível de função renal, independentemente do diagnóstico (C).
Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, a DRC é dividida em seis estágios funcionais, de acordo com o grau de função renal do paciente. Estes estágios são:
Fase de função renal normal sem lesão renal – importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC, etc), que ainda não desenvolveram lesão renal.
Fase de lesaã com função renal normal – corresponde às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtração glomerular está acima de 90ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal funcional ou leve – ocorre no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos de depuração, por exemplo) irão detectar estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio interno. Compreende a um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada – nesta fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lupus, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). Avaliação laboratorial simples já nos mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração glomerular compreendido entre 30 e 59ml/min/1,73m2.
Fase de insuficiência renal clínica ou severa – O paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre estes a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os sintomas digestivos são os mais precoces e comuns. Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29ml/min/1,73m2.
Fase terminal de insuficiência renal crônica – como o próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado para ser incompatível com a vida. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal. Compreende a um ritmo de filtração glomerular inferior a 15ml/min/1,73m2.
Obs.: Para efeitos de tratamento, são considerados nestas Diretrizes somente os Estágios de 2 a 5 da classificação da DRC.
GRUPO DE RISCO PARA A DOENÇA RENAL CRONICA
Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolverem a doença renal crônica deve ser submetido a exames para averiguar a presença de lesão renal (análise de proteinúria) e para estimar o nível de função renal (RFG) a cada ano (C).
Dados da literatura indicam que portadores de hipertensão arterial, de diabetes mellitus, ou história familiar para doença renal crônica têm maior probabilidade de desenvolverem insuficiência renal crônica.
A incidência de DRC em hipertensos é de cerca de 156 casos por milhão, em estudo de 16 anos com 332.500 homens entre 35 e 57 anos. O risco de desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20% nos diabéticos tipo 2. No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministério da Saúde em 29 de março de 2004, a freqüência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos).
DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO
A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer a compreensão de conceitos separados, porém relacionados de diagnóstico, risco de perda da função renal, gravidade da doença, condições comórbidas e terapia de substituiçao renal (C).
O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode ser dividido em vários componentes, a saber:
- Programa de promoçao à saúde e prevenção primária (grupos de riscos para DRC)
- Identificação precoce da disfunção renal (Diagnóstico da DRC)
- Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal
- Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal)
- Definição e estadiamento da disfunção renal
- Instituição de intervenções para retardar a progressão da doença renal crônica
- Prevenir complicações da doença renal crônica
- Modificar comorbidades comuns a estes pacientes
- Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).
DOENÇA RENAL CRONICA “DE NOVO”
Pacientes portadores de aloenxerto renal, apresentando DRC resultante das diferentes formas de agressão ao tecido transplantado
Causas:
- Rejeição crônica
- Nefrotoxicidade por uso de drogas imunossupressoras
- Recidiva de glomerulopatias
- Glomerulopatia do transplante
Apresentação clínica
- Aumento gradual da creatinina
- Proteinúria
- Hipertensão arterial
Fatores de risco para DRC
- Proteinúria
- Hipertensão arterial
- Aumento do colesterol
Tratamento
- Devem ser acompanhados com os mesmos cuidados e indicações de qualquer portador de DRC, somando-se a manipulação adequada de drogas imunossupressoras nefrotóxicas (B).
Fonte:
Brazilian Journal of Nephrology
