Miastenia gravis

O teste anticolinesterásico tradicional, feito à beira do leito e usando edrofônio de drogas de curta duração (< 5 min), é positivo na maioria dos pacientes que têm miastenia com a fraqueza evidente. Mas esse teste só deve ser feito em pacientes com ptose ou oftalmoparesia óbvia; esses déficits devem estar presentes para que seja possível ver claramente melhoras na força normal e, assim, fornecer evidências objetivas inequívocas de um resultado positivo do teste. Para o teste, os pacientes são solicitados a exercitar o músculo afetado até que ocorra fadiga (p. ex., manter os olhos abertos até ocorrer ptose); então, edrofônio, 2 mg, IV, é administrado. Se não houver reações adversas (p. ex., bradicardia, bloqueio atrioventricular) após 30 segundos, mais 8 mg são adminstrados. Recuperação rápida (< 2 min) da função muscular é um resultado positivo. Entretanto, esse teste não é ideal por seguintes razões:

Como a fraqueza devido à miastenia diminui em temperaturas mais baixas, os pacientes com ptose pode ser examinados utilizando o teste da bolsa de gelo. Para esse teste, uma bolsa de gelo é aplicada aos olhos fechados do paciente durante 2 min, então é removida. Um resultado positivo significa desaparecimento total ou parcial da ptose. O teste de bolsa de gelo normalmente não funciona se os pacientes têm oftalmoparesia.

Pacientes com oftalmoparesia podem ser testados utilizando o teste em repouso. Para esse teste, os pacientes são solicitados a deitar calmamente em um ambiente escuro por 5 minutos com os olhos fechados. Se a oftalmoparesia desaparecer após esse repouso, o resultado é positivo.

Mesmo que o teste a beira do leito seja inequivocamente positivo, um ou ambos dos seguintes são necessários para confirmar o diagnóstico:

Os anticorpos AChR estão presentes em 80 a 90% dos pacientes com miastenia generalizada, mas em apenas 50% dos pacientes com a forma ocular. As concentrações de anticorpos não se correlacionam com a gravidade da doença. Até 50% dos pacientes sem anticorpos para AChR têm teste de anticorpos anti-MuSK positivo.

EMG utilizando estímulos repetitivos (2 a 3 segundos) mostra uma redução de > 10% na amplitude de resposta do potencial de ação muscular composto em 60% dos pacientes. A EMG de fibra única pode detectar transmissão neuromuscular anormal em > 95%.

Depois de a miastenia ser diagnóstica, deve-se realizar TC ou RM do tórax para verificar a presença de hiperplasia e timoma.

Outros exames devem ser feitos para rastrear doenças autoimunes geralmente associadas à miastenia gravis (p. ex., anemia perniciosa, hipertireoidismo autoimune, artrite reumatoide, LES).

Os pacientes com crise miastênica necessitam de avaliação para detecção do desencadeante infeccioso. Provas de função pulmonar à beira do leito (p. ex., capacidade vital forçada) ajudam a detectar falência respiratória iminente.

Drogas anticolinesterásicas são a base do tratamento sintomático, mas não alteram a evolução da doença de base. Além disso, raramente aliviam todos os sintomas e a miastenia pode se tornar refratária a essas drogas.

Piridostigmina é iniciada na dose de 60 mg, VO, a cada 3 ou 4 h, e titulada até a dose máxima de 120 mg/dose com base nos sintomas. Quando é necessário tratamento parenteral (p. ex., em decorrência de disfagia), pode-se usar neostigmina (1 mg = 60 mg de piridostigmina) em substituição. Drogas anticolinesterásicas podem causar cãibras abdominais e diarreia, que são tratadas com atropina oral, 0,4 a 0,6 mg (administrada com piridostigmina ou neostigmina), ou propantelina, 15 mg, 3 a 4 vezes/dia.

Os pacientes que responderam bem ao tratamento e então se deterioram exigem suporte respiratório porque eles podem ter crise colinérgica e os anticolinesterásicos devem ser interrompidos por vários dias.

Os imunossupressores interrompem a reação autoimune e tornam lenta a evolução da doença, mas não causam alívio rápido da sintomatologia. Depois de ser administrada IGIV, 400 mg/kg, 1 vez/dia, por 5 dias, 70% dos pacientes melhoram em 1 a 2 semanas. Os efeitos podem durar 1 a 2 meses. Troca de plasma (p. ex., 5 trocas de 3 a 5 L de plasma durante 7 a 14 dias) pode ter efeito semelhante.

Os corticoides são necessários como tratamento de manutenção em vários pacientes, mas apresentam pouco efeito imediato na crise miastênica. Mais da metade dos pacientes piora agudamente após o início de altas doses de corticoides. Inicialmente, administra-se prednisona 10 mg, VO 1 vez/dia; a dose é aumentada para 10 mg por semana até 60 mg, que é administrada durante cerca de 2 meses e então reduzida lentamente. A melhora pode demorar vários meses; depois, deve-se reduzir a dose ao mínimo necessário para controle dos sintomas.

Azatioprina, 2,5 a 3,5 mg/kg VO, 1 vez/dia, pode ser tão eficaz quanto os corticoides, embora os benefícios significativos possam não ocorrer por vários meses. Ciclosporina, 2 a 2,5 mg/kg VO, 2 vezes/dia, pode permitir a redução dos corticoides. Essas drogas tornam necessárias as precauções habituais.

Outras drogas que podem ser benéficas são metotrexato, ciclofosfamida e micofenolato de mofetila. Para pacientes com doença refratária, os anticorpos monoclonais (p. ex., rituximabe, eculizumabe) podem ser benéficos, mas são caros.

A timectomia pode ser indicada para pacientes com miastenia generalizada com < 80 anos de idade; deve ser realizada em todos os pacientes com timoma. Subsequentemente, ocorre remissão em 80%, ou a droga de manutenção pode ter sua dosagem reduzida.

Troca de plasma ou IGIV pode ser útil para crise miastênica e, em pacientes não responsivos a drogas, antes da timectomia.