Considerações gerais
O sangramento menstrual normal dura em média 5 dias (variação de 2 a 7 dias), com perda sanguínea média de 40 mL por ciclo. A menorragia é definida como perda de sangue superior a 80 mL por ciclo e frequentemente produz anemia. Metrorragia é definida como sangramento entre os períodos. A polimenorrea é definida como o sangramento que ocorre com mais frequência do que a cada 21 dias, e a oligomenorreia é definida como o sangramento que ocorre com menos frequência do que a cada 35 dias. A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) introduziu o sistema de classificação atual para o sangramento uterino anormal, e foi endossado pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia. O novo sistema de classificação não usa o termo “sangramento uterino disfuncional”. Em vez disso, usa o termo “sangramento uterino anormal” (AUB, sigla em inglês) e o associa a termos descritivos que indicam o padrão de sangramento (pesado, leve e menstrual, intermenstrual) e etiologia (a sigla PALM-COEIN que significa Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia, Coagulopatia, Disfunção ovulatória, endometrial, iatrogênica e ainda não classificada). Em adolescentes, a AUB ocorre frequentemente como resultado de uma anovulação persistente devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e representa a fisiologia normal. Uma vez que a menstruação regular foi estabelecida durante a adolescência, a disfunção ovulatória AUB (AUB-O) representa a maioria dos casos. AUB em mulheres com idade entre 19 e 39 anos geralmente é resultado de gravidez, lesões estruturais, ciclos anovulatórios, uso de contracepção hormonal ou hiperplasia endometrial.
Tratamento
O tratamento para pacientes na pré-menopausa com AUB depende da etiologia do sangramento, determinado pela história, exame físico, achados laboratoriais, imagem e amostragem endometrial. Pacientes com AUB secundária a miomas submucosos, infecção, aborto precoce, trombofilia ou neoplasias pélvicas podem necessitar de terapia definitiva. Uma grande proporção de pacientes na pré-menopausa, no entanto, tem disfunção ovulatória AUB (AUB-O). AUB-O pode ser tratado hormonalmente. As progestinas, que limitam e estabilizam o crescimento endometrial, são geralmente eficazes. Para pacientes com sangramento irregular ou leve, o acetato de medroxiprogesterona, 10 mg / dia por via oral, ou o acetato de noretindrona, 5 mg / dia por via oral, deve ser administrado por 10 dias, após o que ocorrerá sangramento de abstinência. Se bem sucedido, o tratamento pode ser repetido por vários ciclos, começando a medicação no dia 15 dos ciclos subsequentes, ou pode ser reinstituído se a amenorreia ou sangramento disfuncional recorrer. Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), como o naproxeno ou o ácido mefenâmico, nas doses antiinflamatórias usuais, também costumam reduzir a perda sangüínea na menorragia – até mesmo aquela associada ao dispositivo intrauterino de cobre (DIU). As mulheres que estão com sangramento mais intenso podem receber uma redução de qualquer um dos contraceptivos orais combinados (com 30-35 mcg de estrogênio estradiol) para controlar o sangramento. Existem vários regimes de dosagem contraceptivos comumente usados, incluindo quatro vezes ao dia por 1 ou 2 dias, seguidos por dois comprimidos diariamente até o dia 5 e, depois, um comprimido diariamente até o dia 20; após a retirada ocorre sangramento, as pílulas são tomadas na dosagem usual por três ciclos. Em casos de hemorragia intensa intratável, um agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), como o leuprolide depot, 3,75 mg por via intramuscular mensal, pode ser usado por até 6 meses para criar uma interrupção temporária da menstruação por supressão ovariana. Estas terapias requerem 2-4 semanas para regular a hipófise e parar o sangramento e não irão parar de sangrar agudamente. Em casos de sangramento intenso que requer hospitalização, estrogênios conjugados intravenosos, 25 mg a cada 4 horas para três ou quatro doses, podem ser usados, seguido por estrogênios conjugados orais, 2,5 mg ao dia ou etinilestradiol, 20 mcg por dia, por 3 semanas, com a adição de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por via oral diariamente durante os últimos 10 dias de tratamento, ou uma combinação de contraceptivos orais diários durante 3 semanas. Isso vai engrossar o endométrio e controlar o sangramento.
Se o sangramento anormal não for controlado pelo tratamento hormonal, a histeroscopia com amostragem de tecido ou a histerossonografia com infusão de solução salina é usada para avaliar lesões estruturais (como pólipos, miomas submucosos) ou neoplasias (como câncer endometrial). Na ausência de patologia específica, sangramento que não responde à terapia médica pode ser tratado com ablação endometrial, DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou histerectomia.
Embora a histerectomia tenha sido usada comumente no passado para sangramento irresponsivo à terapia médica, o baixo risco de complicações e os bons resultados a curto prazo da ablação endometrial e do DIU-LNG tornam-nos alternativas atraentes à histerectomia. A ablação endometrial pode ser realizada através do histeroscópio com fotocoagulação a laser ou eletrocautério. As técnicas não-histeroscópicas incluem ablação térmica com balão, crioablação, ablação térmica com fluido livre, impedimento da ablação por radiofrequência bipolar e ablação por micro-ondas. Os últimos métodos são bem adaptados para terapia ambulatorial sob anestesia local. O DIU-LNG reduz acentuadamente a perda de sangue menstrual e pode ser uma boa alternativa para outras terapias. Uma revisão de risco de risco concluiu que o DIU-LNG é igualmente eficaz como procedimentos cirúrgicos na melhoria da qualidade de vida e é consistentemente uma opção econômica em vários países e contextos.
Fonte:
Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019
