A- Constipação crônica
1- Medidas dietéticas e de estilo de vida
Questões psicossociais adversas devem ser identificadas e abordadas. Os pacientes devem ser instruídos sobre a função defecatória normal e hábitos ideais de higiene, incluindo tempo regular, posicionamento adequado e pressão abdominal. A ingestão adequada de líquidos e fibras dietéticas deve ser enfatizada. Recomenda-se um teste de suplementos de fibra. Aumento da fibra alimentar pode causar distensão ou flatulência, que muitas vezes diminui ao longo de vários dias. A resposta à terapia com fibra não é imediata e o aumento da dose deve ser feito gradualmente ao longo de 7 a 10 dias. É mais provável que a fibra beneficie pacientes com trânsito colônico normal, mas pode não beneficiar pacientes com inércia colônica, distúrbios defecatórios, constipação induzida por opióides ou síndrome do intestino irritável; pode até exacerbar os sintomas nesses pacientes. O exercício regular está associado a um menor risco de constipação. Quando possível, interrompa os medicamentos que possam estar causando ou contribuindo para a constipação. Os probióticos são amplamente promovidos a pacientes em publicidade direta para o tratamento da constipação. Uma meta-análise de 2014 de ensaios controlados randomizados sugere que os probióticos melhoram a frequência e a consistência das fezes; no entanto, mais estudos são necessários.
2- Laxante
Os laxantes podem ser administrados de forma intermitente ou crônica para a constipação que não responde a mudanças na dieta e no estilo de vida. Não há evidências de que o uso prolongado desses agentes seja prejudicial.
2.a- Laxantes osmóticos
O tratamento geralmente é iniciado com o uso regular (diário) de um laxante osmótico. Agentes osmóticos não absorvíveis aumentam a secreção de água no lúmen intestinal, amolecendo as fezes e promovendo a defecação. Hidróxido de magnésio, carboidratos não digeríveis (sorbitol, lactulose) e polietilenoglicol são todos eficazes e seguros para o tratamento de casos agudos e crônicos. As dosagens são ajustadas para atingir movimentos suaves a semi-líquidos. Laxantes salinos contendo magnésio não devem ser administrados a pacientes com insuficiência renal crônica. Carboidratos não digeríveis podem induzir inchaço, câimbras e flatulência. O polietilenoglicol 3350 (Miralax) é um componente de soluções tradicionalmente usadas para lavagem do cólon antes da colonoscopia e não causa flatulência. Quando utilizado em doses convencionais, o início de ação destes agentes osmóticos é geralmente dentro de 24 horas. Para um tratamento mais rápido da constipação aguda, podem ser usados laxantes purgativos, como o citrato de magnésio. O citrato de magnésio pode causar hipermagnesemia.
2.b- Laxantes estimulantes
Para pacientes com resposta incompleta a agentes osmóticos, laxantes estimulantes podem ser prescritos conforme necessário, como um agente de “resgate” ou regularmente, três ou quatro vezes por semana. Esses agentes estimulam a secreção de líquidos e a contração do cólon, resultando em um movimento intestinal dentro de 6 a 12 horas após a ingestão oral ou 15 a 60 minutos após a administração retal. Os agentes orais geralmente são administrados uma vez ao dia na hora de dormir. As preparações comuns incluem bisacodil, senna e cáscara.
2.c- Agentes secretórios de cloreto
Vários agentes estimulam a secreção intestinal de cloreto, seja pela ativação dos canais de cloreto (lubiprostona) ou guanilciclase C (linaclotídeo e plecanatida), resultando em aumento do fluido intestinal e aceleração do trânsito colônico. Em multicêntrico ensaios clínicos controlados, pacientes tratados com lubiprostona 24 mcg por via oral duas vezes ao dia, linaclotide 145 mcg uma vez ao dia, ou plecanatida 3 mg uma vez ao dia aumentaram o número de evacuações em comparação com pacientes tratados com placebo. Como esses agentes são caros, eles devem ser reservados para pacientes com resposta abaixo do ideal ou efeitos colaterais com agentes menos caros.
2.d- Antagonistas dos receptores opióides
O uso prolongado de opioides pode causar constipação pela inibição do peristaltismo e pelo aumento da absorção do líquido intestinal. Metilnaltrexona (450 mg por via oral uma vez ao dia), naloxegol (25 mg por via oral uma vez ao dia) e naldemedina (0,2 mg por via oral uma vez ao dia) são antagonistas do receptor opióide mu que bloqueiam receptores opioides periféricos (inclusive no trato gastrointestinal) sem afetar a analgesia central. Eles são aprovados para o tratamento da constipação induzida por opióides em pacientes que recebem opioides por dor crônica não oncológica. Uma formulação subcutânea de metilnaltrexona também é aprovada para o tratamento de pacientes que recebem cuidados paliativos para doenças avançadas que não responderam aos esquemas laxantes convencionais.
B- Impactação fecal
A impactação severa das fezes na abóbada retal pode resultar em obstrução ao fluxo fecal adicional, levando à obstrução parcial ou completa do intestino grosso. Os fatores predisponentes incluem medicamentos (por exemplo, opióides), doença psiquiátrica grave, repouso prolongado no leito, distúrbios neurogênicos do cólon e distúrbios da medula espinhal. A apresentação clínica inclui diminuição do apetite, náuseas e vômitos e dor e distensão abdominal. Pode haver “diarreia” paradoxal, como vazamentos de fezes líquidas ao redor das fezes impactadas. As fezes firmes são palpáveis no exame digital da abóbada retal. O tratamento inicial é direcionado ao alívio da impactação com enemas (solução salina, óleo mineral ou diatrizoato) ou ruptura digital do material fecal impactado. O cuidado de longo prazo é direcionado para a manutenção de fezes moles e evacuações regulares.
Fonte:
Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019
