Depressão no ambiente hospitalar

Falar sobre depressão é sempre necessário e impostergável. Neste ano de 2017 deve ser um tema ainda mais explorado, pois foi eleito o ano de combate à depressão pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com o lema “vamos conversar?”; tendo como objetivos eliminar os estigmas, disseminar informações e incentivar as pessoas a buscarem ajuda e tratamento.

Considerando a importância do tema depressão, cabe ressaltar que a estatística mundial, segundo a OMS, estimada em que mais de 300 milhões de pessoas sofrendo de depressão (dados de 2015), sendo que só no Brasil são 11 milhões (dados de 2013). E que até 2020 será a segunda causa mais incapacitante em países desenvolvidos e a primeira em países em desenvolvimento.

Então faço um recorte para falar da depressão no ambiente hospitalar, que abrange a todos que ali estão, desde o paciente até o profissional de saúde, passando inclusive por aqueles que prestam serviços administrativos.

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde e a Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS), “a depressão é um transtorno mental comum, caracterizado por tristeza persistente e uma perda de interesse por atividades que as pessoas normalmente gostam, acompanhadas por uma incapacidade de realizar atividades diárias por 14 dias ou mais. Além disso, as pessoas com depressão normalmente apresentam vários dos seguintes sintomas: perda de energia; alterações no apetite; dormir mais ou menos do que se está acostumado; ansiedade; concentração reduzida; indecisão; inquietação; sentimentos de inutilidade, culpa ou desesperança; e pensamentos de autolesão ou suicídio.”

Lembrando que atividades da vida diária (AVD) são aquelas atividades básicas que normalmente a pessoa executa sozinha, como banhar-se, alimentar-se e vestir-se, dentre outras.

Assim, a depressão não só afeta a própria pessoa, “mas os que estão à sua volta: sua família, seus amigos e colegas. Afeta comunidades e sociedades e tem um alto custo social e econômico. Devido ao estigma associado à depressão, poucos querem falar sobre ela” (Dra. Clarissa F. Etienne, diretora da OPAS/OMS, in “O ano de 2017 será da luta contra a depressão. Informe-se e ajude alguém”, http://brasileiros.com.br/MqKNL,  acesso: 13/08/2017).

Referindo-se ao profissional de saúde, Oliveira e Cunha (p. 80) nos colocam que “(…) na área da saúde o profissional deve estar em boas condições físicas e emocionais para que possa desempenhar um serviço de qualidade”. Pensamos, então, que é imprescindível,  pois estará lidando com pessoas doentes, vulneráveis e mais sensíveis às intempéries, bem como com suas famílias, que demandam atenção e que podem estar inseguras quanto ao seu futuro, o que pode gerar medo, ansiedade e depressão. Se não estiverem bem poderão se prejudicar, bem como prejudicar aqueles que estão sob seus cuidados.

E o que acontece muitas vezes é que os “profissionais da área de saúde, incluindo médicos, tem diminuído a capacidade de produção, realizando atividades com menor precisão, aumentando o absenteísmo, adoecido com maior frequência, trabalhando tensos e cansados. Estão ansiosos e depressivos, com atenção dispersa, desmotivados e com baixa realização pessoal devido ao alto grau de estresse em suas atividades”. (Oliveira e Cunha apud Santos, p. 81-82).

Mas o que é estresse? Segundo Lentine, Sonda e Biazin é “resposta fisiológica, psicológica e comportamental de uma pessoa, visando adaptação a mudanças ou situações novas, geradas por pressões externas ou internas” (p. 103). E ainda “é um estado produzido por uma mudança no ambiente que é percebido como desafiador, ameaçador ou perigoso para o balanço ou equilíbrio dinâmico da pessoa” (p. 105).

O stress ao qual estão submetidos, tanto profissionais de saúde quanto pacientes, pode levá-los à depressão, esta por sua vez levá-los à desatenção que pode gerar danos. No caso de profissionais de saúde estes danos podem causar prejuízos irreparáveis, levando-os a negligenciar a escuta do paciente através da anamnese, das queixas, a prescrever inadequadamente, avaliar erroneamente os resultados de exame, chegando à iatrogenia. No caso de pacientes podem sofrer danos por se medicarem inadequadamente, esquecendo o horário, confundindo os medicamentos, deixando de fazerem os exames pedidos, dentre outros. A desatenção em grau elevado pode, inclusive, provocar a morte do paciente, seja por negligência médica, da enfermagem ou do próprio paciente.

O trabalho em equipe se faz emergente quando falamos em depressão, pois “é cada vez mais necessário que haja ente os profissionais um trabalho de cooperação, para que a saúde seja vista de maneira total e não unicamente como um problema biológico ou psicológico”. (Escobar y Medina, p. 261). Pois a depressão mal diagnosticada será “mal” tratada, o que poderá repercutir na incapacitação prolongada do sujeito ou até mesmo culminar na sua morte.

Um dos maiores problemas que encontramos é ser a depressão pouco diagnosticada por psiquiatras, porque os pacientes não chegam até eles, permanecendo em consulta com clínicos ou outras especialidades médicas. “Os motivos para o subdiagnóstico advêm de fatores relacionados aos pacientes e aos médicos. Os pacientes podem ter preconceito em relação ao diagnóstico de depressão e descrença em relação ao tratamento. Os fatores relacionados aos médicos incluem falta de treinamento, falta de tempo, descrença em relação à efetividade do tratamento, reconhecimento apenas dos sintomas físicos da depressão e identificação dos sintomas de depressão como uma reação ‘compreensível’” (FLECK, et al).

Sempre considerando que as causas da depressão são multifatoriais, biopsicossociais, podemos levantar algumas mais comuns:

• Doença do paciente, sendo que quanto mais grave a patologia, mais suscetível estará o paciente de desencadear um quadro depressivo. No profissional, a dificuldade em lidar com as limitações da sua profissão.

• Conflito entre a equipe ou entre profissional e paciente.

• Stress quando o paciente não se consegue o reajuste necessário à adaptação exigida pela patologia e no caso de profissionais de saúde quando não conseguem lidar adequadamente com pressões e tensões.

• Incapacidade para ajudar os pacientes e seus familiares em suas demandas e o paciente na incapacidade para o enfrentamento da doença, incapacidade para lidar com sofrimento.

• Autonomia. No caso de pacientes falta de autonomia para decidir, para continuar sua vida como antes. No caso de profissionais, falta de autonomia para assumir os riscos inerentes à sua conduta.

• Formação deficitária dos profissionais de saúde, que desconsidera o paciente enquanto um todo, fragmentando-o ao objeto de seu estudo. Por exemplo, para os psicólogos a mente, para os médicos o biológico. Como se o paciente não fosse um ser único e indivisível.

• Despreparo para lidar com a morte, tanto de pacientes e familiares, quanto dos profissionais de saúde. Pois a morte ainda continua sendo um tabu em nossa sociedade.

• Frustrações quando não se alcança os resultados desejados, como a cura e a melhora, que repercutem tanto em pacientes quanto nos profissionais de saúde.

• Vergonha por sentirem-se deprimidos, tanto profissionais quanto pacientes, o que os leva a não procurar tratamento.

• Sofrimento do paciente e do profissional de saúde como reflexo de diversas causas.

• Dificuldade em acolher o sofrimento do outro, seja como paciente, familiar ou profissional de saúde.

• Sensação de fracasso, principalmente no atendimento de pacientes crônicos e/ou terminais, quando todos os esforços não são capazes de ajudá-los a melhorar. Os pacientes em relação a não conseguirem alcançar os resultados desejados e pelos quais tanto se empenharam. Isso acontece com frequência quando vem a recidiva do câncer.

• Dores físicas e emocionais.

• E ainda imaturidade, baixa remuneração e excesso de trabalho para os profissionais, dentre outras.

E como as pessoas falam de seus sintomas? Como os descrevem? Seguem alguns exemplos que podem ser descritos por pacientes, familiares e/ou profissionais de saúde, que nos servem de alerta para um possível caso de depressão.

• Dificuldade para lidar com problemas.

• Sensação de cabeça “vazia”.

• Sensação de cansaço físico e emocional.

• Prostração ligada ao cansaço físico e emocional.

• Ansiedade frente a doença e o tratamento.

• Labilidade de humor.

• Estresse físico e emocional.

• Memória ruim. Lembrando que de modo geral quando as pessoas se queixam da memória, estão se queixando da atenção, pois para que haja algum problema de memória é preciso que haja alguma alteração funcional.

• Sensação de vazio, de impotência e de fracasso.

• Desmotivação, perda de interesse por qualquer atividade que antes lhe dava prazer.

• Perda de tônus, fraqueza muscular.

• Sentimento de intensa tristeza.

Temos também que considerar que muitas pessoas, apesar dos sintomas e das queixas, não reconhecem que estão deprimidas e se recusam a buscar tratamento. Assim, é importante investigar junto a elas como lidam com suas queixas, o porquê delas existirem e o que os sintomas querem nos dizer através do corpo.

Mas antes de qualquer intervenção é preciso lembrar que a depressão vem carregada de preconceitos por se tratar de doença mental, entendida muitas vezes como “frescura” de quem reclama. Carrega o estigma de ser considerada pela pessoa deprimida como uma vergonhosa doença mental e é encarada como um fracasso pessoal. É considera tabu em nossa sociedade, o que leva as pessoas a não procurarem o adequado tratamento. Estes preconceitos devem ser valorados antes de qualquer intervenção, para que não caiamos na leitura mais simplória de tratar-se de um problema que pode ser tratado apenas com medicamentos.

Campos nos traz uma leitura diferenciada para a depressão, como sintoma do sofrimento psíquico, onde em psicoterapia o sujeito pode resgatar sua interioridade e acessar-se através da fala. Assim, deve ser tratada como um sofrimento único e individual, peculiar de cada um.

Proponho que pensemos a depressão a partir de 3 classificações para que possamos conduzir nossos atendimentos.

• Depressão endógena: aquela provocada por fatores constitucionais, que não depende de fatores externos para ser desencadeada. Podemos pensar também na depressão que inicialmente advém de uma doença, como encefalopatia, e que mesmo depois de tratada a patologia, continua a existir devido às lesões provocadas pela doença; também podemos pensar naquela provocada por uso de medicamento, pois não se trata de uma resposta emocional, mas sim de uma resposta orgânica.

• Depressão reativa: é aquela depressão que vem como resposta emocional a fatores externos, e se dá, 2º Elisabeth Kübler-Ross, como reação a perdas passadas.

• Depressão preparatória: é um termo cunhado por E. Kübler-Ross a partir de seus estudos junto a pacientes terminais. Refere-se à depressão que se dá em decorrência de perdas futuras. É comum em pacientes terminais quando percebem que seu fim está próximo.

Campos nos traz que os benefícios da medicação serão sentidos como melhora em 60 a 65% dos pacientes e que destes, 50% terão recaídas. O que nos mostra um índice insatisfatório com o tratamento medicamentoso. Ele se refere neste contexto como “farmacoterapia da depressão”.

A medicação ajuda a tirar o paciente da letargia e em um primeiro momento é interessante por nos possibilitar trabalhá-lo em terapia. Porque quando o paciente está em quadro muito grave de depressão, podendo mesmo ser confundido com quadro demencial, ele não consegue nem raciocinar e nem ter atenção, bem como nada o interessa, nem mesmo seu tratamento. Todo cuidado é pouco neste momento, pois tirando o paciente do quadro de letargia pode-se ajudá-lo a passar ao ato e este intentar o suicídio. Foi o que ocorreu há anos atrás quando lançaram o “Prozacâ” (fluoxetina) e houve uma intensa divulgação pela mídia como a “pílula da felicidade”.

Hoje temos uma tendência à medicalização da dor, do sofrimento e da depressão, como uma solução mágica e rápida. Onde a medicalização é destinada aos sintomas descritivos, como colocados pelo DSM-5, desconsiderando os fatores psicossociais de quem adoece. No entanto, não adianta combater sintomas sem eliminar as causas.

Campos nos chama a atenção para os remédios ganhando “o estigma de recurso terapêutico plenamente efetivo”, com promessa de felicidade. Nos traz em seu texto que “o conceito de medicalização foi cunhado e trabalhado em sua nova dimensão conceitual e histórica mais ampla por Foucault (1998, 2008), para afirmar o lugar de centralidade que passa a ocupar o saber médico a partir da modernidade na configuração de dinâmica social e política” (p. 31)

Assim, podemos dizer que a medicalização do sofrimento tenta combater sintomas sem tratar as causas, que “problemas não médicos passam a ser definidos e tratados como tais, ou seja, em que as diversas dimensões sociais, históricas, políticas e culturais, próprias da condição humana, passam a ser reduzidas estritamente a uma dimensão biológica e médica, com notáveis efeitos ideológicos”. (CAMPOS, p. 31). E mais adiante Campos completa dizendo que o medicamento é “uma promessa de alívio da dor sem entrar na subjetividade” (p. 32).

Então temos a sedução da medicação que está na promessa de resolução de conflitos psíquicos, sem que o sujeito tenha que entrar na dimensão psíquica de seu sofrimento. Desta maneira, torna-se mais fácil e cômodo, mesmo que com o baixo alcance de resultados, transferir a responsabilidade pela felicidade para algo externo (medicamento) ao invés de responsabilizar-se por si mesmo em um processo psicoterapêutico, lidando com seu sofrimento psíquico.

As pessoas nos chegam, de modo geral, queixando-se de verem o mundo em preto e branco, sem cor e sem alegria. Relatando que se perderam em um mundo cruel e sem atrativos, onde seu sofrimento supera qualquer vontade de fazer alguma coisa. E isso me remete a Campos (p. 32) quando ele diz que “é um indivíduo a quem dói desejar”. Já não há o que desejar e “seu refúgio está no corpo: no corpo que dorme, que se recusa a levantar, que não quer viver. Seu desejo é ver isso passar, mas nessa passagem há uma resistência muito grande de entrada nas fantasias que ordenam esse sofrimento”.

Como uma maneira de se alcançar essa subjetividade e de resgatar-se enquanto sujeito, Campos apud Machado e Ferreira nos trazem que “qualquer reflexão sobre si fica excluída ou se torna obsoleta, uma vez que remete ao sofrimento psíquico e à interioridade do sujeito. Esquece-se, por exemplo, que a psicanálise, acessando o inconsciente e tomando a depressão como um sintoma do sofrimento psíquico em suas diferentes roupagens na atualidade, é capaz de resgatar essa interioridade e acessar a verdade do sujeito através da fala” (p. 32).

E qual não é o lema da OMS neste 2017 quando o elege para o ano do combate à depressão? “Vamos conversar”. Com este lema busca-se incentivar as pessoas a falarem da sua tristeza, da sua depressão. “O primeiro passo para receber tratamento é falar. Se você conhece alguém com depressão, escute o que ela tem a dizer. Se você sofre de depressão, dê o primeiro passo hoje. Fale com alguém”. (CLARISSA F. ETIENNE, diretora da OPAS/OMS).

E se é você a pessoa que ouve quem está deprimido, seja acolhedor e compreensivo, não julgue, não critique, não desvalorize as queixas e ofereça ajuda.

E indo mais além do incentivo a falar, devemos também estar preparados, não só os profissionais de saúde, mas toda a população, para perceber os sintomas da depressão em terceiros, aqueles que não se dão conta de que estão deprimidos, para só, então, motivá-los a falar do que os incomoda.

Na minha prática tenho pacientes que chegam ao consultório dizendo que estão bem e que vieram porque alguém os mandou vir. Neste momento aproveito que já estão ali e já faço a minha intervenção iniciando uma pequena anamnese de maneira a motivá-los a falar. Vejo-os como quem percebe a vida como uma fotografia impressa e já velha que vai se esmaecendo com o tempo até se apagar. É preciso interceder, é preciso ajudá-los de alguma maneira a se resgatarem neste tempo, de maneira a encontrarem o que antes lhes dava prazer. E isso é possível através da terapia, da sua fala que é escutada em si mesmo, passível de compreensão, de uma releitura, de uma elaboração.

Temos então como alternativas de tratamentos para reduzir os sintomas da depressão o uso de medicamentos, que ajudarão a pessoa em um primeiro momento, mas não resolverão sua depressão, temos também a psicoterapia, e a psicoterapia associada ao medicamento. E para tratar a depressão temos a psicoterapia e a psicoterapia associada ao medicamento. Sempre considerando que a depressão grave pode levar o sujeito ao suicídio. “Estima-se que cerca de 90% dos indivíduos que puseram fim às suas vidas cometendo suicídio tinham alguma perturbação mental e que, na altura, 60% deles estavam deprimidos. (…) O risco elevado de suicídio também tem sido associado com a esquizofrenia, abuso de substâncias, perturbações da personalidade, perturbações da ansiedade, incluindo perturbação de stress pós-traumático, e co-morbidade destes diagnósticos” (OMS, p. 5, Prevenção do Suicídio).

Não são raros os pacientes que me chegam ao consultório já estando medicados há meses e sem resultado satisfatório, queixando-se de problemas somáticos intimamente ligados ao emocional.

Segundo a psiquiatra Alexandrina Maleiro, na I Jornada Brasileira de Saúde Mental dos Médicos, devemos estar alertas para “algumas hipóteses em relação ao comportamento dos médicos que cometem suicídio:

• Especial vulnerabilidade. “Manifestam especial vulnerabilidade ou experiências de eventos circunstanciais diferentes (recente perda profissional ou pessoal, problemas financeiros ou de licença) em relação aos outros médicos”.

• Jornada de trabalho excessiva. “Tendem a trabalhar mais horas que os outros colegas”.

• Abuso de álcool e/ou outras drogas.

• Insatisfação com a profissão. “Estão mais insatisfeitos com suas carreiras médicas que outros médicos”.

• Intenção de suicidar-se. “Dão sinais de aviso da intenção de suicidar-se a outros”.

• Transtorno mental e emocional. “Têm transtorno mental e emocional com mais frequência”.

• Problemas familiares. “Tiveram dificuldades na infância e seus problemas familiares são comuns”.

• Automedicação. “Automedicam-se mais frequentemente que os outros colegas”.

E quanto aqueles pacientes internados? Diante da minha prática em hospitais pude perceber que algumas situações demandam especial atenção dos profissionais de saúde, pois em muitos casos pode culminar em um processo depressivo. Temos, então, como alguns exemplos:

• Diagnóstico de doença grave. O que deixa o paciente “sem chão” e sem esperança de melhora ou cura. Pode sentir-se desesperado frente ao diagnóstico.

• Diagnóstico de doença crônica com limitação das suas atividades.

• Impossibilidade de continuidade de tratamento por terem se esgotado todas as possibilidades terapêuticas.

• Internação em setores de grande ocorrência de óbitos, onde os pacientes têm os mesmos diagnósticos, criando a “fantasia” de que ele poderá ser o próximo a morrer.

• Internação prolongada, afastando o paciente dos seus entes queridos e das suas atividades. O que pode gerar sentimentos de inutilidade e também de “peso” para as pessoas queridas e/ou que cuidam dele.

• Perda financeira em decorrência do custo do tratamento da doença e/ou do afastamento do paciente das suas atividades.

• Encaminhamento do paciente para os cuidados paliativos. O paciente se sente como se estivesse diante de morte iminente, percepção carregada de estereótipos do passado em relação ao que sejam os cuidados paliativos.

• Recebimento de resultado de exames/biópsia com resultados positivos para doenças graves e ainda pior se forem doenças associados a estigmas preconceituosos. Como, por exemplo, HIV positivo.

• Necessidade de procedimento cirúrgico para amputação de membro.

• Pós-operatório doloroso e complicado.

• Dor física, dor crônica, que acabam por prejudicar o paciente, por mantê-lo em alerta na sua dor, direcionando sua atenção para somente seu sofrimento.

• Depressão pré-existente intensificada a partir do adoecimento e/ou acidente.

• Incapacitação e perda de autonomia em decorrência da doença e/ou acidente.

• Ansiedade frente à morte, a sua e/ou de outros pacientes internados, seja esta iminente ou não.

• Comunicação deficiente entre paciente e profissionais de saúde, gerando transtornos e fantasias que poderiam ser evitados.

• Sentimento de culpa pelo aparecimento da doença e/ou da desorganização familiar provocada pela internação.

• Ociosidade no hospital quando se tratando de pacientes conscientes e não incapacitados.

• Sentimentos de solidão e desamparo.

Para finalizarmos, o sujeito deve, então, ser pensado como um todo e não somente nos critérios descritivos do DSM-5, considerando-se sua subjetividade e a etiologia dos seus sintomas. “O problema em jogo nas caracterizações diagnósticas atuais é, justamente, ter aberto mão do lugar da subjetividade no diagnóstico como garantia de objetividade e universalidade. Essa posição abre mão de hipóteses etiológicas e coloca no lugar critérios sintomatológicos”. (CAMPOS).

Podemos, então, concluir que precisamos acolher que tem depressão. E acolher implica em respeitar, escutar o que a pessoa tem a dizer, considerando sua subjetividade, ou seja, considerando aquilo que é dela: seus sentimentos, seus valores, suas vivências, enfim, sua individualidade.  Assim, escutar e diagnosticar, diagnosticar para tratar e se for o caso, encaminhar para tratar-se.

Ninguém está imune à depressão e todo alerta deve ser considerado, tanto por parte dos profissionais de saúde quanto por parte dos pacientes/familiares, para que possa ser devidamente tratada, não prejudicando, assim, a qualidade de vida e a alegria de viver.

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