Identificação: E.S.C. feminino, 68 anos, negra, natural emoradora de Nova Iguaçú RJ. Aposentada
QP:“Enjôoe vômitos”
HDA:Paciente hipertensa há 30 anos, em acompanhamento medico regular mas assume uso irregular dos anti-hipertensivosmesmo após notar sua urina “espumosa” hápelo menos 6 meses. Dois meses atrás, após iníciode dor lombar, medicou-se com“um anti-inflamatório” sem prescrição médica, não mais que uma vez por semana.Há um mêsaparecimento de náuseas matinais, sem relação com a alimentação, associado aanorexiae saciedade precoce. Evoluiu com vômitos também piores pela manhã, sem restos alimentares e sem sangue. E há cerca de duas semanasdiz ter notado suas pernas inchadase diminuição do volume de urina.
Anamnese dirigida: NDN
HPP:Hipertensahá 30 anos, usando regularmente medicação e com PA não controlada (SIC). Nega diabetes ou dislipidemia.
H Fisiológica: NDN.
H Familiar:Pai falecido de AVCe mãe hipertensa. Tem 5 filhos saudáveis.
H da Pessoa:Reside com o marido, foi tabagista de 10 maços/ano, parou há 5 anos. Etilista social.
Ao exame:Paciente lúcida, orientada. Hipocorada (+3 em 4+), hidratada, eupneica deitadaa 0 grau. Sem TJP. PA 170 x 100 FC100 FR 15
ACV Ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Bulhas normofonéticas. Sopro sistólico 3+ em 6+ audível em todo o precórdio.
AR: Murmúriovesicular audível, diminuído na base pulmonar direita. Frêmitotoraco vocal diminuído em base direita, assim como sub macicez à percussão.
Abdome: flácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e profunda. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Membro inferiores: edema bilateral, até joelhos, frio, mole e indolor. Com cacifo.
Osteoarticular: dor à digitopressão dos processos espinhosos de vértebraslombares. Sinal de Lasegue ausente.
Exames: Rx de coluna com lesões líticas em corpos vertebrais L3-L4-L5
Hto 21% Hb 6,3 Leucograma normal Ur 180 (alta) Cr 9,0(alta) K 5,8(5-5,5, alto) Na 130(135, baixo) Ptn 8,9(baixa) Albumina 2,5 (4, baixa) Globulina 6,4(menos que 4, alta) Ca 11,0(alto) Fósforo 4,0 (normal) LDL 100 HDL 55 TG 89 Fração de excreção de Na: 2% EAS: + ptn(só uma cruz porque a proteína M não é detectada pelo método comum do EAS), sem hematúria. Proteinúria de 24h: 9,2 g(acima de 3g já é considerado muito alto, normalmente de padrão nefrótico; alta)
USG mostra Rins de tamanho normal com preservação da relação córtico-medular.
RESPONDA:
1.Qual o diagnostico sindrômico? Que outros sinais e sintomas poderiam estar presentes?
Síndrome Urêmica: Há uremia, presença de ureia em excesso no sangue. Sinais e sintomas encontrados são: Náuseas, vômitos, anorexia, saciedade precoce, prurido, pele urêmica (aspecto branco, como neve, sobre pele do paciente; raro de ver hoje), alteração do padrão sono-vigília, flapping, desorientação,sonolência, com risco de morte, hálito urêmico, respiração de Kussmaul (taquipneia para compensar a acidose metabólica), edemas, oligúria ou anúria,nictúria, anorexia, anemia, hematúria (nem sempre).
2.Qual diagnostico funcional? Que outros exames complementares e radiológicos poderiam ser feitos? Como diferenciar IRA x IRC?
O diagnóstico funcional é de insuficiência renal agudado tipo renalem decorrência do mieloma múltiplo. “USG mostra Rins de tamanho normal com preservação da relação córtico-medular”: Preservação da estrutura cortico-medular dos rins sugere que a patologia que afeta os rins é recente, nãoé de longa data.Existem duas classificações para insuficiência Renal. A primeira divide em IR pré renal, renal ( ou intrínseca) e pós renal; a diferenciação entre elas é dada através da anamnese com história de diarreia, desidratação, sangramento ( pre renal); glomerulopatia, necrose tubular aguda, nefrite intersticial ( intrínseca) ou hiperplasia prostática, neoplasia colo uterino ( pós renal) . Outro método para essa diferenciação é aFENa, onde em casos de IR pré-renal a fração de excreção de sódio é menor que 1%(já que há uma reabsorção maior de sal para tentar corrigir o distúrbio volêmico). Fração excreção de Na= (Na urinário x Cr plasm) / (Na plasm x Cr urinaria) x100.Já a diferenciação entre IRA e IRC pode ser feito através de exames de imagem, com a USG que em casos de IRC mostra a perda da relação cortico-medular e rins de tamanhos diminuídos (lembrando que algumas etiologias de IRC podem levar a rins de tamanho normal, como DM, Mieloma, Anemia falciforme e Nefropatia por refluxo) enquanto na IRA há preservação do tamanha e da relação C-M. Outros aspectos que devem ser observados são os estigmas da doença renal crônica como a anemia (por deficiência deEPO e/ou ferro), hipocalcemia (por deficiência da 2ª hidroxilação da Vit D) e hiperfosfatemia (por falha na excreção renal de fósforo).
3.Quais são as principais hipóteses diagnósticas? Justifique?
No caso em questão temos dados na anamnese que devem ser considerados:
a) paciente HAS sem tratamento regular há 30 anos, que poderia levar a IRC;
b) Uso de AINE prévio que pode acarretar uma nefropatia pelos AINE, similar a uma nefrite intersticial;
c) vômitos, no entanto já havia indícios de lesão renal previa (“urina espumosa”-Proteinúria), mas os vômitos poderiam agravar , ou agudizar uma IRC previa por desidratação;
d) Paciente idosa com dor lombar, anemia, proteinúria, insuficiência renal, hipercalcemia, levanta-se a hipótese de Mieloma Múltiplo.
4.Quais exames complementares e radiológicos podem confirmar a hipótese diagnostica? Como explicar as alterações laboratoriais existentes?
A principal hipótese diagnóstica é Mieloma Múltiplo. A paciente idosa apresenta Dor lombar, anemia e insuficiência renal, nesses casos a hipótese de Mieloma deve sempre ser levantada. Alguns outros achados aumentam ainda mais essa suspeita, como a inversãoda relação Albumina globulina , Hipercalcemia ( pela retirada óssea), lesões líticas em coluna. Chama a atenção uma proteinúriade grande monta com EAS mostrando apenas uma cruz de proteína, isso ocorre pois o reagente do EAS é para a albumina , e a proteinúriado mieloma não é dada pela albumina ( pelo menos em sua maior parte) mas sim por proteínas de cadeias leves, o que chamamos de proteinúriada Bence-Jones, não detectável pelo EAS.Aspirado de medula óssea, eletroforese de proteínas (vê a % de proteínas séricas; no mieloma múltiplo, há inversão do padrão albumina-globulinas e há um pico enorme da fração M correspondente à proteína M, enquanto as frações das outras proteínas estão baixas).
QP:“Enjôoe vômitos”
HDA:Paciente hipertensa há 30 anos, em acompanhamento medico regular mas assume uso irregular dos anti-hipertensivosmesmo após notar sua urina “espumosa” hápelo menos 6 meses. Dois meses atrás, após iníciode dor lombar, medicou-se com“um anti-inflamatório” sem prescrição médica, não mais que uma vez por semana.Há um mêsaparecimento de náuseas matinais, sem relação com a alimentação, associado aanorexiae saciedade precoce. Evoluiu com vômitos também piores pela manhã, sem restos alimentares e sem sangue. E há cerca de duas semanasdiz ter notado suas pernas inchadase diminuição do volume de urina.
Anamnese dirigida: NDN
HPP:Hipertensahá 30 anos, usando regularmente medicação e com PA não controlada (SIC). Nega diabetes ou dislipidemia.
H Fisiológica: NDN.
H Familiar:Pai falecido de AVCe mãe hipertensa. Tem 5 filhos saudáveis.
H da Pessoa:Reside com o marido, foi tabagista de 10 maços/ano, parou há 5 anos. Etilista social.
Ao exame:Paciente lúcida, orientada. Hipocorada (+3 em 4+), hidratada, eupneica deitadaa 0 grau. Sem TJP. PA 170 x 100 FC100 FR 15
ACV Ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Bulhas normofonéticas. Sopro sistólico 3+ em 6+ audível em todo o precórdio.
AR: Murmúriovesicular audível, diminuído na base pulmonar direita. Frêmitotoraco vocal diminuído em base direita, assim como sub macicez à percussão.
Abdome: flácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e profunda. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Membro inferiores: edema bilateral, até joelhos, frio, mole e indolor. Com cacifo.
Osteoarticular: dor à digitopressão dos processos espinhosos de vértebraslombares. Sinal de Lasegue ausente.
Exames: Rx de coluna com lesões líticas em corpos vertebrais L3-L4-L5
Hto 21% Hb 6,3 Leucograma normal Ur 180 (alta) Cr 9,0(alta) K 5,8(5-5,5, alto) Na 130(135, baixo) Ptn 8,9(baixa) Albumina 2,5 (4, baixa) Globulina 6,4(menos que 4, alta) Ca 11,0(alto) Fósforo 4,0 (normal) LDL 100 HDL 55 TG 89 Fração de excreção de Na: 2% EAS: + ptn(só uma cruz porque a proteína M não é detectada pelo método comum do EAS), sem hematúria. Proteinúria de 24h: 9,2 g(acima de 3g já é considerado muito alto, normalmente de padrão nefrótico; alta)
USG mostra Rins de tamanho normal com preservação da relação córtico-medular.
RESPONDA:
1.Qual o diagnostico sindrômico? Que outros sinais e sintomas poderiam estar presentes?
Síndrome Urêmica: Há uremia, presença de ureia em excesso no sangue. Sinais e sintomas encontrados são: Náuseas, vômitos, anorexia, saciedade precoce, prurido, pele urêmica (aspecto branco, como neve, sobre pele do paciente; raro de ver hoje), alteração do padrão sono-vigília, flapping, desorientação,sonolência, com risco de morte, hálito urêmico, respiração de Kussmaul (taquipneia para compensar a acidose metabólica), edemas, oligúria ou anúria,nictúria, anorexia, anemia, hematúria (nem sempre).
2.Qual diagnostico funcional? Que outros exames complementares e radiológicos poderiam ser feitos? Como diferenciar IRA x IRC?
O diagnóstico funcional é de insuficiência renal agudado tipo renalem decorrência do mieloma múltiplo. “USG mostra Rins de tamanho normal com preservação da relação córtico-medular”: Preservação da estrutura cortico-medular dos rins sugere que a patologia que afeta os rins é recente, nãoé de longa data.Existem duas classificações para insuficiência Renal. A primeira divide em IR pré renal, renal ( ou intrínseca) e pós renal; a diferenciação entre elas é dada através da anamnese com história de diarreia, desidratação, sangramento ( pre renal); glomerulopatia, necrose tubular aguda, nefrite intersticial ( intrínseca) ou hiperplasia prostática, neoplasia colo uterino ( pós renal) . Outro método para essa diferenciação é aFENa, onde em casos de IR pré-renal a fração de excreção de sódio é menor que 1%(já que há uma reabsorção maior de sal para tentar corrigir o distúrbio volêmico). Fração excreção de Na= (Na urinário x Cr plasm) / (Na plasm x Cr urinaria) x100.Já a diferenciação entre IRA e IRC pode ser feito através de exames de imagem, com a USG que em casos de IRC mostra a perda da relação cortico-medular e rins de tamanhos diminuídos (lembrando que algumas etiologias de IRC podem levar a rins de tamanho normal, como DM, Mieloma, Anemia falciforme e Nefropatia por refluxo) enquanto na IRA há preservação do tamanha e da relação C-M. Outros aspectos que devem ser observados são os estigmas da doença renal crônica como a anemia (por deficiência deEPO e/ou ferro), hipocalcemia (por deficiência da 2ª hidroxilação da Vit D) e hiperfosfatemia (por falha na excreção renal de fósforo).
3.Quais são as principais hipóteses diagnósticas? Justifique?
No caso em questão temos dados na anamnese que devem ser considerados:
a) paciente HAS sem tratamento regular há 30 anos, que poderia levar a IRC;
b) Uso de AINE prévio que pode acarretar uma nefropatia pelos AINE, similar a uma nefrite intersticial;
c) vômitos, no entanto já havia indícios de lesão renal previa (“urina espumosa”-Proteinúria), mas os vômitos poderiam agravar , ou agudizar uma IRC previa por desidratação;
d) Paciente idosa com dor lombar, anemia, proteinúria, insuficiência renal, hipercalcemia, levanta-se a hipótese de Mieloma Múltiplo.
4.Quais exames complementares e radiológicos podem confirmar a hipótese diagnostica? Como explicar as alterações laboratoriais existentes?
A principal hipótese diagnóstica é Mieloma Múltiplo. A paciente idosa apresenta Dor lombar, anemia e insuficiência renal, nesses casos a hipótese de Mieloma deve sempre ser levantada. Alguns outros achados aumentam ainda mais essa suspeita, como a inversãoda relação Albumina globulina , Hipercalcemia ( pela retirada óssea), lesões líticas em coluna. Chama a atenção uma proteinúriade grande monta com EAS mostrando apenas uma cruz de proteína, isso ocorre pois o reagente do EAS é para a albumina , e a proteinúriado mieloma não é dada pela albumina ( pelo menos em sua maior parte) mas sim por proteínas de cadeias leves, o que chamamos de proteinúriada Bence-Jones, não detectável pelo EAS.Aspirado de medula óssea, eletroforese de proteínas (vê a % de proteínas séricas; no mieloma múltiplo, há inversão do padrão albumina-globulinas e há um pico enorme da fração M correspondente à proteína M, enquanto as frações das outras proteínas estão baixas).