Ascites: Abordagem Diagnóstica

    Ascite é a presença de líquido na cavidade peritoneal, sendo uma manifestação comum a várias doenças. Encontra na hipertensão portal do paciente cirrótico sua principal causa. Em todo paciente com ascite, faz-se obrigatória a realização de uma paracentese diagnóstica. Desse modo, torna-se possível o exame do líquido ascítico em seu aspecto macroscópico, bioquímico e citológico.

Ascites: Abordagem Diagnóstica

     Ascite é a presença de líquido na cavidade peritoneal, sendo uma manifestação comum a várias doenças. Encontra na hipertensão portal do paciente cirrótico sua principal causa. Em todo paciente com ascite, faz-se obrigatória a realização de uma paracentese diagnóstica. Desse modo, torna-se possível o exame do líquido ascítico em seu aspecto macroscópico, bioquímico e citológico.

     Macroscopicamente, o líquido pode ser: (1) seroso (ou amarelo-citrino): é o aspecto clássico da cirrose não complicada; (2) hemorrágico: acidente de punção (sangue coagula, ao contrário do sangue presente na ascite hemorrágica), neoplasias e, mais raramente, na peritonite tuberculosa; (3) turvo: sugestivo de infecção; (4) bilioso (de coloração esverdeada); (5) gelatinoso: observado nos tumores mucinosos.

      Quanto a bioquímica, podemos dosar: o Gradiente de Albumina Soroascite ou GASA (exame de maior destaque, divisor de águas para início das investigações), proteína total, glicose e LDH (para diferenciar PBE de PBS), triglicerídeos (aumentado nas ascites quilosas), bilirrubinas (nas ascites biliares), ureia (na ascite urinária), amilase (na ascite pancreática).

       Na análise da citometria, a predominância de polimorfonucleares sugere infecção bacteriana aguda, enquanto a presença de mononucleares sugere tuberculose peritoneal, neoplasia ou colagenoses. O diagnóstico de peritonite bacteriana (espontânea ou secundária) é dado pela presença de ≥ 250 neutrófilos/mm³. Já a análise da citologia oncótica constitui o principal exame para o diagnóstico da ascite carcinomatosa. Por último, não podemos nos esquecer de sempre pesquisar microrganismos presentes no líquido (bacterioscopia e culturas).

     Quanto à abordagem diagnóstica, o primeiro passo é responder a seguinte questão: é hipertensão porta ou não? Para isso, procede-se à dosagem do GASA, que irá dividir a ascite em dois grandes grupos: transudativa (GASA ≥ 1,1) e exsudativa (GASA < 1,1). Na hipertensão porta, a ascite ocorre devido a um aumento da pressão nos sinusoides hepáticos com extravasamento de linfa hepática. Desse modo, por ser formada por um mecanismo que envolve apenas o aumento da pressão vascular, a ascite é do tipo transudativa, pobre em proteínas.

     O segundo passo é a análise da quantidade de proteínas totais, que, em última análise, são indicativos da integridade sinusoidal (ou seja, nas etiologias onde a barreira sinusoidal encontra-se íntegra e permeável, os níveis de proteína total no líquido ascítico tendem a estar altos). Acompanhe as tabelas abaixo:

Referências:

1) Longo, DL et al. Harrison`s Principles of Internal Medicine. 18th ed. 2012.

2) Goldman, L; Schafer, A. Goldman`s Cecil Medicine. 24th ed. 2012.

3) Townsend, CM et al. Sabinston Textbook of Surgery.19th ed. 2012.