Hoje, dando continuidade ao tema dos acessos venosos centrais, iremos detalhar o passo-a-passo da obtenção de um acesso pela veia jugular interna, procedimento muito comum nas salas de emergência e internações.
Acessos Venosos Centrais Parte 2: acesso Jugular Interno
Hoje, dando continuidade ao tema dos acessos venosos centrais, iremos detalhar o passo-a-passo da obtenção de um acesso pela veia jugular interna, procedimento muito comum nas salas de emergência e internações. Procure estudar com cuidado as referências anatômicas. Se necessário, consulte um atlas para auxiliá-lo. Ao final, disponibilizamos uma tabela com os passos resumidamente dispostos. Um bom estudo!
A veia jugular interna (VJI) percorre o pescoço contida na bainha carotídea, juntamente com a artéria carótida e o nervo vago. No trígono anterior do pescoço a VJI localiza-se profundamente ao músculo esternocleidomastóideo (ECM), unindo-se em seguida com a veia subclávia para formar a veia braquiocefálica, posteriormente à extremidade esternal da clavícula. A inserção dupla do esternocleidomastóideo (esterno e clavícula) facilita o acesso à VJI, que é realizado entre suas duas cabeças de inserção. Atente-se na imagem abaixo para esta inserção dupla do músculo ECM.
A canulação da VJI associa-se a altas taxas de sucesso, com baixos índices de complicações graves. Devemos dar preferência sempre pelo lado direito, uma vez que nos afastamos do ducto torácico (só existe à esquerda) e diminuímos o risco de lesão pleural (o pulmão esquerdo tende a ser um pouco mais alto). Por ser o mais usado na prática, iremos abordar aqui o acesso medial da VJI.
Antes de iniciarmos o procedimento, devemos identificar algumas referências anatômicas que irão nos orientar. Primeiro, tente visualizar uma linha imaginária entre o processo mastoide e a inserção esternal do esternocleido. A VJI corre ao longo dessa linha. A seguir, identifique o triângulo formado pelas duas cabeças do ECM e a clavícula. O ápice deste triângulo, também conhecido como triângulo de Sedillot, será o local no qual introduziremos nossa agulha. Além disso, localize a posição da artéria carótida (pode ser identificada pela palpação do pulso, sendo medial à VJI) e da veia jugular externa, com o intuito de evitar acidentes de punção. A imagem de a seguir, de anatomia de superfície, nos dá uma boa ideia destes marcos anatômicos. Atenção especial para o triângulo formado pela “sternal head”, “clavicular head” e “clavicle”.
Após os cuidados de preparação (antissepsia, assepsia e anestesia), com paciente em posição Trendelenburg, uma agulha de grande calibre (geralmente 16-18G), associada a uma seringa contendo soro fisiológico (SF), deve ser inserida no vértice apical do triângulo que acabamos de descrever. A agulha deve estar com uma inclinação de cerca de 45⁰ e deve ser direcionada ao mamilo ipsilateral.
Na fotografia abaixo, a seta aponta para o local de referência para a punção. Observe.
Gostaria de chamar atenção para esta parte final: as técnicas de introdução de fio guia e cateter é basicamente a mesma para os diferentes locais de punção. Desse modo, quando abordarmos a punção da veia subclávia e da veia femoral, não iremos detalhar tanto este procedimento! Qualquer dúvida, só retornar a este post.
Ao introduzir a agulha, assim que efetivada a punção, o sangue fluirá livremente para o interior da seringa. A efetivação da punção é confirmada pela aspiração de sangue venoso para o interior da seringa (é sangue que não pulsa, diferentemente do arterial). Desconectamos a seringa e ocluímos o orifício externo da agulha com o dedo, para evitar o risco potencial de embolia gasosa (especialmente em pacientes hiperpneicos). A seguir, inserimos o fio guia para dentro do vaso e retiramos a agulha, mantendo o fio no interior na veia. O próximo passo é a inserção do dilatador venoso (nem sempre é necessário), devendo-se realizar uma pequena incisão com um bisturi (cerca de 3mm) na pele junto à entrada do fio guia; daí, “vestimos” o fio guia com o dilatador, empurrando o conjunto para dentro da veia. Após a dilatação do trajeto, removemos o dilatador e introduzimos o cateter sobre o fio guia. O esquema abaixo ilustra esse conjunto de procedimentos (mas sem a utilização do dilatador).
Por fim, o fio-guia é retirado e realiza-se o teste de refluxo de sangue (conecta-se o cateter
ao equipo de soro, colocando-o em nível inferior ao do local da punção e observar se o sangue reflui livremente). Caso não ocorra o refluxo, deve-se tracionar levemente o cateter e refazer os testes, pois a ponta do cateter pode estar alojada contra a parede do vaso ou contra o próprio átrio direito. Se, ainda assim, não houver retorno de sangue, presume-se que o cateter não se encontra na veia, devendo ser removido.
Finalizamos o procedimento fixando o cateter à pele (com um fio de sutura) e realizando um curativo na área da punção. Como precaução, devemos sempre solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do cateter e a presença de possíveis complicações.
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Passo-a-passo |
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No próximo post, abordaremos a técnica da cateterização da veia subclávia. Espero que tenham gostado! Qualquer dúvida ou sugestão, entre em contato conosco! Bons estudos e uma boa semana.
Igor Torturella
