Acessos Venosos Centrais Parte 1: Conceitos Gerais

     Os acessos vasculares consistem no acesso de um vaso através da inserção de um cateter em seu lúmen. Nesta sequência de posts, falaremos um pouco sobre a cateterização venosa central, um procedimento largamente difundido e de relativa simplicidade de execução.

Acessos Venosos Centrais Parte 1: Conceitos Gerais

     Os acessos vasculares consistem no acesso de um vaso através da inserção de um cateter em seu lúmen. Nesta sequência de posts, falaremos um pouco sobre a cateterização venosa central, um procedimento largamente difundido e de relativa simplicidade de execução.

      Define-se como canulação ou cateterização venosa central o posicionamento de um dispositivo de acesso vascular de forma com que sua extremidade atinja a veia cava inferior (VCI) ou superior (VCS), independente de seu local de inserção. O quadro abaixo traz as principais indicações dos acessos venosos centrais.

     As contraindicações relativas gerais incluem discrasias sanguíneas graves e anticoagulação terapêutica. Outras contraindicações variam conforme o tipo de acesso. Não existem contraindicações absolutas, já que o procedimento pode ser decisivo para salvar a vida de alguns pacientes. Deve-se evitar a introdução dos cateteres em locais com queimadura ou infecção de pele. Além disso, é desaconselhada nos casos de PCR (parada cardiorrespiratória), pois a interrupção das manobras de reanimação para realização do procedimento pode comprometer o prognóstico.

      Alguns cateteres centrais podem ser inseridos perifericamente, geralmente através das veias cefálica, basílica ou braquial. São indicados em pacientes que requerem terapia intravenosa por várias semanas.

      O cateter venoso central tunelizado e o cateter totalmente implantável (CAT) são implantados cirurgicamente, sendo indicados em pacientes que necessitam de acesso vascular prolongado. Uma de suas vantagens é o menor risco de infecção. 

      O cateter venoso central não tunelizado é inserido por via percutânea diretamente nas veias centrais (jugular interna, femoral ou subclávia), sendo o mais utilizado na prática. São utilizados quando houver necessidade de um acesso central de curto prazo na sala de emergência, sala de cirurgia ou UTI, sendo inapropriados para pacientes que requerem acesso venoso central por mais de 2 semanas. Por serem os mais vistos rotineiramente, vamos discutir um pouco sobre as principais técnicas de inserção destes cateteres centrais, procedimento que deve ser dominado por todos os médicos.

     Os cateteres venosos centrais podem ser de único ou múltiplos lúmens, e o número de lúmens não altera as taxas de complicações. O tipo de cateter deverá ser escolhido conforme a necessidade do paciente, o suporte nutricional e a quantidade e medicações a serem infundidas. Entretanto, devido sua elevada resistência, os cateteres com múltiplos lúmens são menos ideais para a infusão rápida de fluidos.

      Imagem: kit para cateterização contendo um cateter de duplo lúmen (acima), fio guia (enrolado no centro), dilatador e bisturi (no centro do fio guia) e agulha com seringa (ao lado).

      Os exames complementares que devem ser obtidos antes do procedimento incluem a contagem de plaquetas e o coagulogram
a. A implantação de um cateter não tunelizado poderá ser realizada se a quantidade de plaquetas for superior a 25.000 por mm³ e o RNI (Relação Normatizada Internacional) inferior a 4. Quanto menor a quantidade de plaquetas ou maior o RNI, maiores terão de ser os cuidados.

      Quando possível, um termo de consentimento informado assinado deve ser obtido antes da cateterização.

      Antes de iniciarmos o procedimento, o paciente é posicionado e seus marcos anatômicos são identificados. Realiza-se a antissepsia das mãos (lavagem cuidadosa e uso de luvas estéreis). Prosseguimos então com o preparo da pele do paciente, através da antissepsia (de preferência com clorexidine) e da colocação dos campos cirúrgicos.

     O comprimento e tipo do cateter deverão ser definidos. Sua ponta tem que situar-se na VCS próximo a sua junção com o átrio direito (o que corresponde aproximadamente ao segundo espaço intercostal) ou na VCI ao nível do diafragma, quando o local de punção for a veia femoral. Uma forma de estimar o comprimento do cateter é posicioná-lo sobre o peito, no trajeto que ele percorrerá. Podemos, também, lançar mão de algumas fórmulas, que associam a altura do paciente (h) com o comprimento ideal do cateter. Observe na tabela abaixo quais as fórmulas que utilizamos para cada via de acesso.

      Muitos estudos demonstram que a cateterização venosa central guiada por ultrassom (US) torna-se mais fácil e com menos complicações. Apesar de ainda não ser uma realidade em todos os serviços, é uma tecnologia cada vez mais empregada na prática.

      Hoje falamos um pouco dos aspectos gerais na cateterização, além do preparo inicial do paciente. Nos próximos posts dessa série, iremos descrever o passo-a-passo dos procedimentos mais utilizados no dia-a-dia, como o acesso jugular interno (parte 2), o acesso subclávio (parte 3) e o acesso femoral (parte 4). Qualquer dúvida ou sugestão, envie-nos um email! Uma boa semana a todos e até a próxima!

Igor Torturella