Introdução
Nossa proposta ao escrever esse curso é apresentar, de uma maneira simples e didática, os principais pontos para uma interpretação prática do Eletrocardiograma (ECG), sempre com o foco na prática clínica do dia-a-dia. Iniciaremos nossos estudos com uma revisão rápida da fisiologia cardíaca e da matemática vetorial, seguindo para o entendimento do ECG normal e, por fim, de suas alterações. É muito importante criarmos um raciocínio pragmático e objetivo ao interpretarmos esse tipo de exame, especialmente para evitarmos que suas muitas informações nos confundam.
Como referencial teórico, usarei os livros “ECG Essencial – Eletrocardiograma na Prática Médica”, de Malcolm S. Thaler, e “Interpretação Rápida do ECG”, de Dale Dublin; além de fundamentos aprendidos no curso Eletrocardiograma teórico-prático da Escola de Aperfeiçoamento Médico, com o Dr. Neif Sathler Musse. Finalmente, gostaria de lembrar que não é nosso objetivo esgotar esse tema, nem de nos aprofundarmos em lições teóricas extensas, mas sim, proporcionar ferramentas para a análise rápida de um exame tão presente na prática diária de todos nós, profissionais médicos.
Fisiologia Cardíaca: os sistemas de excitação e condução
O sistema de geração e condução de impulsos elétricos cardíacos, quando normofuncionante, permite que os átrios se contraiam aproximadamente um sexto de segundo antes da contração ventricular, o que permite o enchimento dos ventrículos; além disso, o sistema de condução permite com que as diferentes porções do músculo ventricular se contraiam quase simultaneamente, otimizando a geração de pressão.
Observe a figura abaixo e, em seguida, leia as descrições de seus diferentes componentes:
1. Nodo Sinusal (ou nodo SA): situado próximo à abertura da veia cava superior; é o responsável pela geração do impulso rítmico normal; suas fibras se conectam diretamente às fibras musculares atriais circundantes.
* O nodo sinusal controla o batimento cardíaco porque sua frequência de descargas rítmicas é mais alta que a de qualquer outra porção do coração (é, portanto, o marca-passo do coração normal).
* Um marca-passo em qualquer lugar que não o nodo sinusal é referido como marca-passo “ectópico”; isso pode ocorrer devido a um bloqueio da condução do impulso do nodo sinusal para as demais partes do coração ou pelo aumento da frequência de descargas rítmicas por alguma outra parte do coração.
2. Vias intermodais: conduzem o impulso do nodo SA por toda a massa muscular atrial e, por fim, até o nódulo AV.
3. Nodo AV (atrioventricular): nele, o impulso é retardado antes de passar para os ventrículos (função de “quebra molas”), de modo que os átrios se contraiam e esvaziem seu conteúdo nos ventrículos antes que inicie a contração ventricular.
4. Sistema de Purkinje Ventricular: ao alcançar o feixe AV no septo, o impulso se espalha, muito rapidamente, pelas fibras de Purkinje, para toda a superfície endocárdica dos ventrículos.
O Exame
O eletrocardiograma é um exame que detecta a atividade elétrica cardíaca. Além de ser o exame mais indicado para avaliar arritmias cardíacas e para a investigação inicial de isquemias cardíacas, também nos oferece importantes informações na avaliação de outros tipos de anormalidades cardíacas, incluindo doenças valvulares, cardiomiopatia, pericardite e sequelas da hipertensão arterial.
O exame é realizado com o paciente deitado e com o tronco nu. Idealmente, o paciente não deve ter fumado nos últimos 30 minutos ou realizado esforço físico nos últimos 10 minutos. Seis eletrodos são fixados (através de adesivos ou ventosas) ao peito e mais 4 pás, também com eletrodos, são colocadas nos punhos e tornozelos. Habitualmente, usa-se um pouco de gel entre cada eletrodo e a pele para aumentar a condução elétrica; se o paciente possuir muitos pelos no peito, é possível que seja preciso raspá-los antes, para que os eletrodos possam ser fixados.
Devemos ter especial atenção para o posicionamento dos eletrodos, uma vez que se trata de um exame padronizado, cuja realização deve ser a mesma independente da região globo em que ocorra. As pás são colocadas nas extremidades dos membros, evitando-se proeminências ósseas (o osso é um mau condutor de eletricidade). Já os eletrodos do peito devem seguir a seguinte ordem: V4 logo abaixo do mamilo (linha hemiclavicular); V1 no 4º espaço intercostal direito (imediatamente lateral ao esterno); V2 no 4º espaço intercostal esquerdo (também imediatamente lateral ao esterno); V3 entre V2 e V4; V5 na linha axilar anterior e V6 na linha axilar média.
Observe o posicionamento ideal na imagem abaixo:
O papel de registro é quadriculado e divide-se em pequenos quadrados de 1mm. No eixo horizontal é marcado o tempo; o registro é feito em uma velocidade de 25 mm/seg, com cada quadradinho equivalendo a 0,04 segundos. No eixo vertical é marcada a voltagem, com cada quadrado pequeno equivalendo a 0,1 mVolt.
Por fim, gostaria de apresentar os componentes básicos de um ECG normal, assim como seu significado básico.
Onda P = contração atrial;
Complexo QRS = contração ventricular;
Onda T = repolarização ventricular.
Espero que tenham gostado deste módulo introdutório. Ainda discutiremos muitos assuntos nas próximas semanas. Não deixem de se registrar no site para terem acesso aos próximos módulos! É super simples e é gratuito! Não deixem de comentar, postando sugestões ou dúvidas. Esse feedback é muito importante para nós! Uma boa tarde a todos e até semana que vem!
