# CONTINUAÇÃO…
TERAPIAS DE REPERFUSÃO
– t < 12 horas (também considerar após 12 horas, se existir evidência clínica ou de ECG de isquemia persistente);
– Não é necessário aguardar a curva de marcadores de necrose;
– Tem angioplastia no hospital? Vai para angioplastia em até 90 minutos (tempo porta-balão);
– Não está disponível… Consegue transferir e fazer CAT em até 2 horas? Transferir;
– Não consegue transferir? Trombolítico em até 30 minutos (tempo porta-agulha);
– Transferir também (para angioplastia), independente do tempo, qualquer paciente com choque cardiogênico ou com contraindicações ao trombolítico;
– Perfaça a lista de verificação fibrinolítica e verifique contraindicações.
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Contraindicações Absolutas |
| · AVC hemorrágico prévio; · AVC isquêmico nos últimos 3 meses; · Lesão cerebral prévia (ex: tumor, malformação vascular); · Cirurgia do SNC nos últimos 2 meses; · Suspeita de dissecção de aorta; · Sangramento interno ativo (exceto menstruação); · TCE grave nos últimos 3 meses; · HAS grave e não controlada; · Para estreptoquinase: uso prévio nos últimos 6 meses. |
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Contraindicações Relativas |
| o AVC isquêmico > 3 meses; o HAS grave à chegada na emergência (PAS > 180 ou PAD > 110); o História de hipertensão grave e pouco controlada no ambulatório; o Uso atual de anticoagulantes orais; o Massagem cardíaca prolongada (> 10 min); o Sangramento interno nas últimas 2 a 4 semanas, mas não atual; o Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas; o Gravidez; o Úlcera péptica ativa; o Demência; o Endocardite infecciosa (atual). |
TROMBOLÍTICOS (qualquer médico em PS):
- Estreptoquinase (SK): 1.500.000 U, infusão em 30-60 minutos (mais usada no Brasil);
- Se vômitos: metoclopramida ou ondansetrom IV, evitar a morfina;
- Hipotensão: evitar morfina, reduzir infusão temporariamente e usar cristaloide;
- Reações alérgicas leves a moderadas: reduzir a infusão temporariamente, prescrever anti-histamínico e corticoides IV;
- Edema de glote e choque anafilático: suspender imediatamente, tratar o episódio e não mais usá-la;
- Trombolítico com menor incidência de hemorragia intracerebral (mas menor eficácia).
- rt-PA (reteplase): dois bolus de 10 U (infusão em 2 minutos) com intervalo de 30 minutos;
- TNK-tPA (tenecteplase): dose única, em bolus, baseada no peso corpóreo: < 60 kg = 30 mg / 60 – 69,9 kg = 35 mg / 70 – 79,9 kg = 40 mg / 80 – 89,9 kg = 45 mg / ≥ 90 kg = 50 mg.
- t-PA (alteplase): bolus de 15 mg, 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo 50 mg) e 0,50 mg/kg durante 60 minutos (máximo 35 mg).
– Trombólise com sucesso: alívio dos sintomas, ECG após 60-90 minutos com redução > 50% do supra ST, pico precoce na curva de marcadores, surgimento de arritmias de reperfusão;
– Angioplastia de resgate (após trombólise química) nos casos em que não houve reperfusão com trombolítico e com < 12 horas do início dos sintomas;
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ANTICOAGULAÇÃO deve ser prescrita em TODOS os pacientes, independente do tipo de terapia escolhida (sem reperfusão, trombólise, angioplastia):
- Angioplastia primária: HNF ou bivalirudina;
- Trombólise: enoxaparina, fondaparinux (↓ risco sangramento);
- Não reperfundidos: fondaparinux (escolha), HNF ou enoxaparina.
– ENOXAPARINA:
- Pacientes < 75 anos, homens com creatinina < 2,5 mg/dl, mulheres com creatinina < 2 mg/dl: bolus IV 30 mg, seguido de 1 mg/kg SC de 12/12 horas (nas primeiras 24h, a dose SC não deve ser maior que 100 mg/dose);
- Se idade > 75 anos: não prescrever a dose IV e reduzir a dose para 0,75 mg/kg SC de 12/12 horas;
- Se clearance de creatinina < 30 ml/min, usar metade da dose (1 mg/kg/1x dia);
- Não usar em pacientes com peso < 40 kg ou > 120 kg, pacientes hipotensos ou história de plaquetopenia induzida por heparina.
– HNF:
- Trombólise: bolus 60 U/kg (máximo 4.000 U), manutenção 12 U/kg/hora (máximo 1.000 U/hora), ajustar para manter o TTPA (6/6 horas) em 1,5 – 2,0 vezes o controle (50-70 segundos).
– FONDAPARINUX:
- Bolus IV 2,5 mg, manutenção 2,5 mg SC 1x dia;
- Não usar em pacientes submetidos à angioplastia (aumenta a chance de trombose do cateter) ou se clearance < 30 mL/min.
– BIVALIRUDINA: especialmente útil em pacientes com plaquetopenia induzida por heparina… 0,1 mg/kg em bolus e manutenção de 0,25 mg/kg/hora (nas primeiras 24 horas).
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– IECA: obrigatório em pacientes com FE ≤ 40% ou com sintomas/sinais de IC… não usar se hipotensão… devem ser iniciados nas primeiras 24 horas, em média cerca de 6 horas após o infarto (pacientes já estáveis);
– ESTATINAS: iniciar nas primeiras 24 horas.
- Sinvastatina: 40 mg VO à noite;
- Pravastatina: 40 mg VO à noite;
- Atorvastatina: 80 mg VO à noite.
