– Pode ser isquêmico (87% dos casos) ou hemorrágico;
– Rápido reconhecimento dos sintomas… escala de Cincinnati:
• Paralisia facial;
• Queda do braço;
• Fala anormal.
– Avalie os sinais vitais (ABC);
– Forneça oxigênio, se hipoxêmico (SaO2 < 94%);
– Obtenha acesso IV e realize análises laboratoriais;
– Verifique a glicose (trate, se indicado);
– Estabeleça a hora de início dos sintomas (paciente visto normal pela última vez);
– Avaliação geral imediata em até 10 minutos… solicitar EXAME URGENTE DE TC SEM CONTRASTE (para excluir hemorragia… AVE isquêmico com expressão radiológica em 24-72 horas);
– Avaliação de triagem neurológica imediata (25 minutos);
– Aquisição da TC de crânio (25 minutos) e sua interpretação (45 minutos);
– Obter ECG (pode identificar um IAM ou arritmias recentes… não atrase o exame de TC para obter o ECG).
HEMORRAGIA PRESENTE
o Paciente NÃO será candidato a fibrinolíticos;
o Tratamento de suporte;
o Consulte o neurologista, considere uma transferência;
o Transfira para unidade de AVE ou a UTI.
HEMORRAGIA AUSENTE
o Paciente poderá ser candidato ao tratamento fibrinolítico (em até 1 hora após a entrada no hospital e 3 horas após o início dos sintomas… 4,5 horas em pacientes selecionados);
o Se não for candidato a fibrinolíticos, considere administrar aspirina por via oral ou retal;
o Não administre anticoagulantes nem tratamento antiplaquetário durante 24 horas após a administração do fibrinolítico;
o Monitore com rigor: PA e deterioração neurológica;
o Transferência urgente para unidade de AVE ou UTI.
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Fibrinolítico |
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Critérios de Inclusão |
| · Diagnóstico de AVE isquêmico causando déficit neurológico mensurável; · Início dos sintomas inferior a 3 horas antes do início do tratamento; · Idade ≥ 18 anos. |
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Critérios de Exclusão |
| · TCE ou AVE anterior nos últimos 3 meses; · Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide; · Punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias; · Histórico de hemorragia intracraniana anterior; · PAS ≥ 185 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg; · Evidência de hemorragia ativa no exame; · Plaquetas < 100.000/mm3; · Uso de anticoagulante com RNI > 1,7 ou TP > 15 segundos; · Heparina recebida em até 48 horas, com TTPa acima do limite; · Glicemia < 50 mg/dl; · TC demonstrando infarto multilobar (> 1/3 do hemisfério cerebral). |
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Critérios de Exclusão Relativa |
| · Função neurológica melhorando rapidamente; · Grande cirurgia ou trauma grave nos últimos 14 dias; · Hemorragia em TGI ou do trato urinário nos últimos 21 dias; · IAM nos últimos 3 meses; · Convulsão no início dos sintomas com prejuízo neurológico residual pós-ictal. |
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Janela ampliada 3 a 4,5 horas |
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Critérios de Exclusão |
| · Idade > 80 anos; · AVE grave (NIHSS > 25); · Anticoagulante oral, independente do RNI; · Diabetes; · AVE isquêmico anterior. |
– Monitorar a glicemia (até 185 mg/dl), natremia e temperatura;
– Iniciar AAS dentro das primeiras 48 horas;
– A profilaxia de convulsões não é recomendada (tratamento, sim);
– Pressão em pacientes com AVE isquêmico não candidatos ao fibrinolítico:
• PAS até 220 mmHg e PAD até 120 mmHg (baixar 15 a 25% no primeiro dia).
– Paciente qualificado para tratamento com fibrinolítico, exceto por apresentar PA > 185 x 110 mmHg:
• Labetalol 10-20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez; ou
• Nicardipina IV 5 mg por hora, titule até cerca de 2,5 mg/h a cada 5 a 15 minutos, máximo de 15 mg/h; quando a PA desejada for atingida, diminua para 3 mg/h; ou
• Outros agentes (hidralazina, enalaprilato, etc).
– Controle da PA durante a após trombolítico:
• Monitore a PA a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o início do tratamento; em seguida, a cada 30 minutos, por 6 horas; depois, a cada hora, por 16 horas;
• Até 180 x 105 mmHg.
– Para diagnóstico etiológico, os exames mais importantes são: ECG, ecocardiograma e doppler de carótidas.
