Os genéricos de Viagra e comprar Cialis genérico em Portugal usam os mesmos princípios ativos dos originais — sildenafil e tadalafil — e tratam a disfunção erétil ao melhorar o fluxo sanguíneo no pénis quando há estimulação sexual. O sildenafil costuma começar a atuar em cerca de 30 a 60 minutos e dura 4 a 6 horas; o tadalafil pode manter o efeito até 36 horas, o que explica por que muitos homens procuram Cialis genérico para mais flexibilidade. Depois da expiração das patentes, o preço por comprimido desceu de forma clara: nas farmácias online o Viagra genérico 100 mg e o Cialis genérico 20 mg saem bem mais baratos do que as embalagens de marca. Em Portugal, quem pesquisa «comprar Viagra genérico online» ou «Cialis genérico sem receita» encontra sobretudo ofertas com entrega rápida e embalagem discreta, e a dose de 50 mg de sildenafil passou a poder ser dispensada em farmácia sem receita, segundo o Infarmed. Continua a ser importante confirmar contraindicações (nitratos, problemas cardíacos graves) e escolher um site com identificação clara. Se o objetivo é poupar e encomendar sem deslocações, o genérico de sildenafil (25, 50 ou 100 mg) e o de tadalafil (5, 10 ou 20 mg) são as opções mais procuradas para novos pedidos. Quanto maior a embalagem, menor o custo por comprimido — um argumento comercial que aparece em quase todos os resultados de intenção de compra. Encomende na farmácia online, compare doses e prazos de envio, e faça o pedido quando precisar de um tratamento comprovado a um preço acessível.
Antes de descrevermos as principais entidades clínicas, podemos começar nosso estudo das vasculites entendendo os aspectos comuns, presentes em todas elas.
Nessas desordens, o organismo encontra-se em um estado de inflamação sistêmica, sendo, portanto, comum o achado de sintomas constitucionais, como febre, fadiga, anorexia, mialgia e emagrecimento. Além disso, os achados laboratoriais irão revelar a inflamação subjacente (aumento da VHS e da PCR, leucocitose neutrofílica, trombocitose e anemia normocítica normocrômica).
Acredita-se que a patogênese das vasculites encontra-se nos fenômenos de hipersensibilidade (anticorpos, células e/ou imunocomplexos).
O diagnóstico é geralmente baseado na combinação de parâmetros clínicos, sorológicos, histológicos e angiográficos.
Quanto ao tratamento, as vasculites limitadas ao acometimento cutâneo são abordadas apenas com sintomáticos. Quando as lesões são graves, a terapêutica costuma ser prednisona em doses imunossupressoras em associação com a ciclofosmida.
Com esses conceitos em mente, observe nos quadros abaixo um resumo das principais vasculites:
Arterite TemporalArterite de células gigantes, arterite craniana
Vasculite mais comum em adultos;
Predomínio em mulheres (60-75 anos);
É uma causa importante de febre de origem obscura em pacientes > 50 anos;
Cefaleia é a manifestação mais comum (exacerbada pelo frio, toque e durante a noite);
Hipersensibilidade do couro cabeludo, artérias espessadas (podem ser visíveis);
Claudicação da mandíbula (patognomônico);
Polimialgia reumática em 40% dos casos;
Se acometimento da a. oftálmica, pode ocorrer amaurose fugaz ou diminuição da acuidade → É UMA EMERGÊNCIA MÉDICA (ocorrerá acometimento contralateral em 50% dos casos).
Diagnóstico
VHS > 50 mm/h;
Biópsia da artéria temporal (padrão ouro).
Tratamento
Resposta dramática aos glicocorticoides (prednisona em doses altas);
AAS em baixas doses (reduz complicações isquêmicas).
Polimialgia Reumática
– Sintomas constitucionais (devem sempre estar presentes);
– Envolvimento da musculatura proximal (cervical e cinturas escapular e pélvica) com dor e rigidez matinal (não há fraqueza muscular!);
– Idade > 50 anos;
– Sua suspeita não é considerada indicação para a biópsia da artéria temporal;
– Tratamento com prednisona em baixas doses.
Arterite de TakayasuSíndrome do arco aórtico
Mulher jovem (< 40 anos);
Acometimento preferencial da aorta e seus ramos primários;
Acometimento mais comum é o subclávio = sopros e claudicação de MMSS; também pulsos assimétricos e aumento da PA nos MMII;
Também acomete carótidas (tontura, síncope, sopro), arco aórtico (insuficiência aórtica), artéria renal (hipertensão renovascular) e ileofemoral (claudicação de MMII).
Diagnóstico
Angiografia de toda a aorta (não faz biópsia!)
Tratamento
Prednisona + metotrexate;
Angioplastia para reversão de eventuais estenoses (mas somente com a doença em remissão).
Doença de Kawasaki
Meninos < 5 anos;
De natureza infecciosa, mas agente é desconhecido;
Comprometimento das coronárias como principal complicação;
Laboratório: leucocitose com desvio à esquerda e C3 aumentado;
Sempre realizar ecocardiograma no momento do diagnóstico e após 4-8 semanas (investigar aneurisma coronário);
Prognóstico das crianças sem coronariopatia é excelente.
Diagnóstico
É clínico, não exigindo nenhum exame complementar;
Necessário 5 dos 6:
(1) Febre por mais de 5 dias (critério obrigatório);
(2) Congestão ocular bilateral;
(3) Alterações da cavidade oral (ressecamento, fissuras, hiperemia faríngea, língua em framboesa);
(4) Linfadenopatia cervical não purulenta;
(5) Exantema polimorfo;
(6) Alterações nas extremidades (eritema e edema endurado palmoplantar, que evoluem para descamação periungueal).
Ou ainda: presença de 4 critérios + aneurisma coronariano.
Tratamento
Imunoglobulina venosa (2g/kg dose única em infusão contínua por 12 horas);
Efetiva na prevenção da coronariopatia se até o 10⁰ dia de doença;
Salicilatos em doses anti-inflamatórias.
Granulomatose de Wegener
Homens e mulheres 30 a 50 anos;
Causa clássica de síndrome pulmão-rim (hemoptise + glomerulonefrite);
Vasculite de médios e pequenos vasos com a formação de granulomas;
Rinossinusite (com coriza piossanguinolenta), ulcerações/perfurações em palato e septo;
Pulmões: infiltrados e cavitações (diag. diferencial com tuberculose);
Rins: GEFS + crescentes (com hematúria e azotemia) → a falência renal é a principal responsável pela mortalidade!
Comprometimento ocular é comum e variável (ex: pseudotumor da órbita com exoftalmia dolorosa);
Risco aumentado para TVP/TEP.
Diagnóstico
Achado histológico de vasculite necrosante granulomatosa;
Biópsia pulmonar a céu aberto é o método de maior sensibilidade;
c-ANCA positivo.
Tratamento
Prednisona + ciclofosfamida.
Poliarterite Nodosa (PAN)
Homem 40-60 anos;
A PAN clássica é uma doença apenas de artérias de médio e pequeno calibre, poupando a microvasculatura (poupa pulmão e glomérulo);
30% dos casos apresentam HBsAg positivo, geralmente associado a sinais de replicação viral (HBeAg e DNA viral);
Vasculite das artérias renais: infartos renais, hipertensão renovascular e insuficiência renal/retenção azotêmica (mas não há glomerulite = sedimento urinário é inocente);
TGI: angina mesentérica;
Vasculite gonadal: dor testicular;
Mononeurite múltipla.
Diagnóstico
Angiografia dos vasos celíacos, mesentéricos e renais: múltiplos aneurismas;
Biópsia de pele, testículo.
Tratamento
Prednisona + ciclofosfamida;
Na PAN associada à hepatite B: tratamento antiviral combinado ao uso de corticoides.
Poliangeíte Microscópica
Quando compromete também a microvasculatura (glomérulos, capilares pulmonares e vênulas cutâneas);
Vasculite cutânea: púrpura palpável;
Capilarite: hemorragia alveolar (hemoptise);
Glomerulite: GEFS com crescentes;
p-ANCA +
Síndrome de Churg-StraussAngeíte granulomatosa alérgica
Homens 30-40 anos;
Asma como pródromo;
Associação com rinite, sinusite e polipose nasal;
Laboratório: eosinofilia + elevação da IgE + p-ANCA (50% dos casos);
