Hoje falaremos um pouco sobre avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal. Num primeiro momento devemos procurar determinar se existe ou não indicação cirúrgica. Mas não se esqueça: todo paciente vítima de trauma deve, em primeiro lugar, passar pela avaliação primária do ATLS (ABC da vida). A indicação, ou não, de cirurgia dependerá muito do mecanismo causador do trauma. Então, vamos começar!
Trauma Abdominal
Hoje falaremos um pouco sobre avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal. Num primeiro momento devemos procurar determinar se existe ou não indicação cirúrgica. Mas não se esqueça: todo paciente vítima de trauma deve, em primeiro lugar, passar pela avaliação primária do ATLS (ABC da vida). A indicação, ou não, de cirurgia dependerá muito do mecanismo causador do trauma. Então, vamos começar!
O melhor exame para uma análise detalhada do traumatismo abdominal (visualiza bem órgãos sólidos e retroperitôneo) é a tomografia computadorizada. Entretanto, sua realização exige sempre ESTABILIDADE HEMODINÂMICA. Em um paciente instável, ainda na sala de trauma, podemos realizar principalmente dois exames para buscar identificar/localizar um possível sangramento na cavidade abdominal: o lavado peritoneal (LPD) e o ultrassom FAST. A videolaparoscopia encontra-se indicada em pacientes instáveis e sem sinais de peritonite, porém vítimas de lesão penetrante na transição toracoabdominal (identificar uma possível lesão diafragmática).
O ultrassom FAST objetiva identificar líquido livre na cavidade peritoneal, avaliando espaço hepatorrenal e esplenorrenal, pelve e também saco pericárdico.
Uma forma rápida de iniciarmos uma abordagem do trauma abdominal é perguntar-nos: “esse abdome, é cirúrgico?” Se a resposta for positiva, já sabemos que a vítima deve ser encaminhada prontamente para a realização de laparotomia. Essa interpretação inicial pode ser muito útil na resolução das questões de trauma de concursos (abdome cirúrgico = laparotomia). Memorize o quadro abaixo:
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Abdome cirúrgico |
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● Trauma Penetrante não cirúrgico
O grande divisor de águas neste momento é a violação, ou não, da cavidade peritoneal.
Nos traumas penetrantes inicialmente não cirúrgicos (ou seja, sem choque, peritonite ou evisceração), mas causados por armas de fogo, a indicação, em 90% das vezes, é a laparotomia, uma vez que é muito provável que tenha ocorrido violação da cavidade peritoneal. Entretanto, em pacientes estáveis e com lesões apenas em flancos, podemos solicitar uma TC para melhor avaliar a indicação cirúrgica.
Já nos traumas por armas brancas, devemos buscar identificar a violação da cavidade peritoneal por meio da exploração digital da ferida, sob anestesia local. Se a exploração for negativa (ou seja, a aponeurose do músculo do abdome encontra-se íntegra), podemos dar alta ao paciente após os cuidados locais com a ferida. Entretanto, nos casos em que a exploração seja positiva ou duvidosa, devemos deixar o paciente em observação por 24 horas, com exame físico seriado e dosagem de hemoglobina a cada 8 horas. Agora, preste bastante atenção: se nesse período de observação ocorrer instabilidade hemodinâmica ou sinais peritoneais (= abdome cirúrgico), indicamos a laparotomia; entretanto, se durante a observação, ocorra uma queda da hemoglobina de mais de 3 g/dl ou leucocitose, a laparotomia também encontra-se indicada (nesse caso, podemos considerar antes a realização de uma TC).
● Trauma Fechado não cirúrgico
Nesse momento devemos pensar em 3 cenários possíveis: o paciente estável hemodinamicamente, o paciente instável politraumatizado e o paciente instável e com lesão exclusivamente abdominal.
No paciente estável, está indicada a realização da TC de abdome. Mas atenção: cerca de 30% destes pacientes instabilizam durante o exame!!! Sendo assim, devemos sempre realizar um FAST ou LPD antes de enviá-los para a sala de tomografia.
No paciente instável politraumatizado, não temos certeza de onde é proveniente o sangramento causador da instabilidade… Desse modo, devemos antes realizar um FAST ou LPD para confirmar o local de sangramento e, se abdominal, encontra-se indicada a laparotomia.
Já o paciente instável com lesão exclusivamente abdominal (observar distensão e escoriações), podemos deduzir com bastante segurança que o sangramento seja sim de origem abdominal. Nesses casos, já podemos encaminhá-los diretamente para a laparotomia.
Igor Torturella
