Obesidade e complicações

A hereditariedade do IMC é de cerca de 66%. Fatores genéticos podem modificar várias moléculas sinalizadoras e receptores usados por partes do hipotálamo e do trato GI para regular a ingestão de alimentos. Fatores genéticos podem ser herdados ou resultar de condições no útero (chamado imprinting genético). Raramente, a obesidade resulta de níveis anormais de peptídios que regulam a ingestão de alimentos (p. ex., leptina) ou de anormalidades em seus receptores (p. ex., receptor de melanocortina-4).

Os fatores genéticos também regulam o gasto de energia, incluindo taxa metabólica basal (TMR), termogênese induzida pela dieta e atividade involuntária de termogênese de atividade associada. Fatores genéticos podem ter maior efeito sobre a distribuição da gordura corporal, em particular da gordura abdominal (que aumenta o risco da síndrome metabólica), do que sobre a quantidade de gordura corporal.

Ganha-se peso quando o consumo de calorias excede as necessidades de energia. Determinantes importantes do consumo de energia são

Alimentos ricos em calorias (p. ex., alimentos processados), dietas ricas em carboidratos refinados, consumo de refrigerantes, sucos de frutas e álcool promovem ganho de peso. A alimentação rica em frutas frescas e verduras, fibras, carboidratos complexos e proteínas magras, com água como o principal líquido consumido, minimizam o ganho de peso.

Estilo de vida sedentário promove ganho de peso.

Obesidade materna pré-natal, tabagismo materno pré-natal e restrição do crescimento intrauterino podem perturbar a regulação de peso e contribuir para o ganho de peso durante a infância e posteriormente. A obesidade na fase bebê ou na infância se converte em perda ponderal mais difícil posteriormente.

A composição do microbioma intestinal também parece ser um fator importante; o uso precoce de antibióticos e outros fatores que alteram a composição do microbioma intestinal podem promover ganho ponderal e obesidade mais tarde na vida .

A exposição precoce a obesogênicos, substâncias químicas que provoca desequilíbrio endócrino (p. ex., fumaça de cigarro, bisfenol A, poluição do ar, retardadores de chama, ftalatos e bifenilos policlorados), pode alterar os pontos de ajuste metabólicos por ativação epigenética ou nuclear, aumentando a propensão à obesidade.

Cerca de 15% das mulheres ganham permanentemente até 9 kg em cada gestação.

Sono insuficiente (geralmente considerado < 6 a 8 h/noite) pode resultar em ganho de peso alterando os níveis dos hormônios da saciedade que promovem a fome.

Os fármacos, como corticoides, lítio, antidepressivos tradicionais [tricíclicos, tetracíclicos e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)], benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, tiazolidinedionas (p. ex., rosiglitazona, pioglitazona), betabloqueadores e antipsicóticos podem promover o ganho de peso.

Raramente, o ganho de peso é causado pelos seguintes distúrbios:

Pelo menos 2 padrões patológicos de alimentação podem estar associados à obesidade:

Padrões similares, mas menos extremos, provavelmente contribuem para o ganho de peso excessivo em mais pessoas. Por exemplo, comer depois de uma refeição à noite contribui para o ganho de peso excessivo em muitas pessoas que não têm a síndrome de comer à noite.

A composição corporal — porcentagem de gordura corporal e muscular — também é levada em consideração quando se diagnostica a obesidade. Embora provavelmente desnecessária na prática médica de rotina, a análise da composição corporal pode ser útil se o médico questionar se o IMC elevado se deve à massa muscular ou ao excesso de gordura.

O percentual de gordura corporal pode ser estimado pela medida da espessura da prega cutânea (em geral no tríceps) ou pela determinação da circunferência da parte média do braço.

A análise da impedância bioelétrica (AIB) estima a porcentagem de gordura corporal de modo simples e não invasivo. A AIB estima a porcentagem de água corporal total diretamente; a porcentagem de gordura corporal é derivada indiretamente. A AIB é mais confiável em pessoas saudáveis e naquelas com alguns distúrbios crônicos que não alteram a porcentagem de água corporal total (p. ex., obesidade moderada, diabetes melito). Não está claro se a AIB cria riscos em pessoas com desfibriladores implantados.

O peso debaixo d’água (hidrostático) é o método mais preciso para medir a porcentagem de gordura corporal. Por seu custo e tempo para realização, é mais usado em pesquisas do que na prática clínica. Para ser pesada de maneira precisa quando submersa, a pessoa deve expirar totalmente.

Os exames de imagem, como tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e densitometria óssea (DXA), também podem estimar o percentual e a distribuição da gordura corporal, mas normalmente são usados apenas em pesquisas.

Comorbidades comuns em pacientes obesos devem ser rastreadas, como apneia obstrutiva do sono, diabetes, dislipidemia, hipertensão, fígado gorduroso e depressão. Ferramentas de rastreamento podem ajudar; por exemplo, para apneia obstrutiva do sono, os médicos podem usar um instrumento como o questionário STOP-BANG e frequentemente o índice de apneia-hipopneia (número total de episódios de apneia ou hipopneia por hora de sono). A apneia obstrutiva do sono costuma ser subdiagnosticada, e a obesidade aumenta o risco.

Alimentação equilibrada é importante para a perda e manutenção de peso.

Estratégias incluem

Dietas de baixa caloria e ricas em fibras, que restringem pouco as calorias (em 600 cal/dia) e incorporam gordura magra parecem ter o melhor resultado em longo prazo. Alimentos com baixo índice glicêmico (ver tabela Índice glicêmico de alguns alimentos) e óleos de peixes marinhos ou gorduras monoinsaturadas derivadas de plantas (p. ex., azeite de oliva) reduzem o risco de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.

O uso de substituições de refeição pode ajudar na perda ponderal e manutenção; esses produtos podem ser utilizados de maneira contínua ou intermitente.

É improvável que dietas que são excessivamente restritivas sejam mantidas ou resultem na perda ponderal em longo prazo. Dietas que limitam a ingestão calórica a < 50% do gasto energético basal (GEB), descritas como dietas muito baixas em calorias, podem chegar a ter apenas 800 kcal/dia. Uma dieta muito baixa em calorias pode ser indicada para pacientes obesos; no entanto, essas dietas devem ser supervisionadas por um médico e, depois da perda ponderal, a ingestão deve ser aumentada gradualmente para evitar que os pacientes recuperem o peso.

Aumenta o gasto de energia, a TMB e a termogênese induzida por dieta. Também parece regular melhor o apetite às necessidades calóricas. Outros benefícios associados à atividade física são

Os exercícios, como exercícios de força (resistência), aumentam a massa muscular. Como o tecido muscular queima mais calorias em repouso que o tecido adiposo, o aumento da massa muscular produz aumento duradouro da TMB. Atividades físicas interessantes e prazerosas têm mais probabilidade de se sustentar. A combinação de exercícios aeróbicos e de resistência é melhor que a prática isolada de um deles. Diretrizes sugerem atividade física de 150 min/semana a fim de alcançar benefícios para a saúde e 300 a 360 min/semana para perda ponderal e manutenção. Desenvolver um estilo de vida mais ativo fisicamente pode ajudar na perda ponderal e manutenção.

Médicos podem recomendar várias intervenções comportamentais para ajudar os pacientes a perder peso. Incluem

O suporte pode vir de um grupo, um amigo ou membros da família. A participação em um grupo de suporte pode melhorar a adesão a mudanças no estilo de vida e, assim, aumentar a perda ponderal. Quanto mais as pessoas participarem com frequência de reuniões de grupo, melhor o suporte, motivação e supervisão que elas recebem e melhor sua responsabilidade, resultando em maior perda ponderal.

O automonitoramento pode incluir manter um registro de alimentos (incluindo a quantidade de calorias nos alimentos), pesar-se regularmente e observar e registrar os padrões comportamentais. Outras informações úteis para o registro incluem a hora e o local do consumo de alimentos, a presença ou ausência de outras pessoas e estado de espírito. Médicos podem fornecer feedback sobre como os pacientes podem melhorar seus hábitos alimentares.

O controle do estresse envolve ensinar os pacientes a identificar situações estressantes e desenvolver estratégias para controlar o estresse que não envolvam comer (p. ex., sair para uma caminhada, meditar, respirar fundo).

O controle de contingência envolve o fornecimento de recompensas tangíveis por comportamentos positivos (p. ex., aumentar o tempo gasto caminhando ou reduzir o consumo de certos alimentos). As recompensas podem ser dadas por outras pessoas (p. ex., a partir de membros de um grupo de suporte ou um profissional de saúde) ou pela pessoa (p. ex., comprar roupas novas ou ingressos para um concerto). Recompensas verbais (louvor) também podem ser úteis.

A resolução de problemas envolve identificar e planejar antecipadamente situações que aumentam o risco de ingestão alimentar insalubre (p. ex., viajar, sair para jantar) ou que reduzem a oportunidade de atividade física (p. ex., dirigir por todo um país).

O controle de estímulos envolve a identificação de obstáculos a uma alimentação saudável e um estilo de vida ativo e o desenvolvimento de estratégias para superá-los. Por exemplo, as pessoas podem evitar passar na frente de um restaurante fast food ou não manter doces em casa. Para um estilo de vida mais ativo, elas podem dedicar-se a um hobby ativo (p. ex., jardinagem), inscrever-se em atividades programadas em grupo (p. ex., aulas de ginástica, equipes de esportes), andar mais, tornar um hábito optar por escadas em vez de elevadores e parar na extremidade de estacionamentos (resultando em uma caminhada mais longa).

Fármacos (p. ex., orlistate, fentermina, fentermina/topiramato, lorcaserina) podem ser utilizados se o IMC for ≥ 30 ou se o ICM for ≥ 27 em pacientes que têm complicações (p. ex., hipertensão, resistência à insulina). Normalmente, o tratamento medicamentoso resulta em perda modesta (5 a 10%) de peso.

Orlistate inibe a lipase intestinal, diminui a absorção de gordura e melhora os níveis séricos de glicose e lipídios. Como o orlistate não é absorvido, efeitos sistêmicos são raros. Flatulência, fezes oleosas e diarreia são comuns, mas tendem a melhorar durante o 2º ano de tratamento. Dose de 120 mg, VO, 3 vezes/dia, deve ser tomada com refeições que incluam gordura. Um suplemento vitamínico deve ser ingerido pelo menos 2 h antes ou depois do orlistate. Má absorção e colestase são contraindicações; síndrome do intestino irritável e outros distúrbios do trato gastrointestinal podem dificultar a tolerância ao orlistate. O orlistat está disponível para venda livre.

A fentermina é um agente supressor central do apetite para uso de curto prazo (≤ 3 meses). A dose inicial habitual é de 15 mg uma vez/dia e pode ser aumentada para 30 mg uma vez/dia, 37,5 mg uma vez/dia, 15 mg duas vezes/dia ou 8 mg três vezes/dia antes das refeições. Efeitos colaterais comuns são pressão arterial e frequência cardíaca elevadas, insônia, ansiedade e constipação. A fentermina não deve ser usada em pacientes com doenças cardiovasculares preexistentes, hipertensão mal controlada, hipertireoidismo ou história de abuso ou dependência de drogas. Uma dose duas vezes/dia pode ajudar a controlar melhor o apetite ao longo do dia.

A combinação de fentermina e topiramato (usada no tratamento das convulsões e das migrâneas) foi aprovada para uso a longo prazo. Essa combinação farmacológica resulta em perda ponderal durante até 2 anos. A dose inicial da apresentação de liberação prolongada (3,75 mg de fentermina/23 mg de topiramato) deve ser aumentada para 7,5 mg/46 mg após 2 semanas; então, a dose pode ser gradualmente aumentada até o máximo de 15 mg/92 mg se necessário para manter a perda ponderal. Como os defeitos congênitos são um risco, essa combinação só deve ser administrada para mulheres em idade reprodutiva se estiverem fazendo contracepção e fizerem teste de gravidez mensal. Outros potenciais efeitos adversos são problemas de sono, déficit cognitivo e aumento da frequência cardíaca. Efeitos cardiovasculares a longo prazo são desconhecidos, e estudos de pós comercialização estão em andamento.

A lorcaserina suprime o apetite via agonismo seletivo dos receptores cerebrais de serotonina 2C (5-HT_2c). Contrariamente aos fármacos serotoninérgicos usados anteriormente para a perda ponderal, a lorcaserina tem como alvo seletivo os receptores 5-HT_2c no hipotálamo, que, quando atingidos, resultam em hipofagia; não estimulam os receptores 5-HT_2b nas valvas cardíacas. Em ensaios clínicos, a incidência de valvulopatia não aumentou significativamente entre os pacientes tratados com lorcaserina em comparação aos que receberam placebo. A dose habitual e máxima de lorcaserina é 10 mg VO a cada 12 h. Os efeitos adversos mais comuns nos pacientes sem diabetes são cefaleia, náuseas, vertigem, fadiga, xerostomia e constipação; esses efeitos costumam ser autolimitados. A lorcaserina não deve ser usada com os serotoninérgicos, como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), os inibidores seletivos da recaptação da serotonina-noradrenalina (ISRNs) ou os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), pelo risco de síndrome serotoninérgica.

Pode-se usar comprimidos de naltrexona/bupropiona de liberação prolongada (LP) como adjuvantes para a perda ponderal. A naltrexona (utilizada para auxiliar na cessação do uso de álcool) é um antagonista opioide e acredita-se que bloqueie o retorno negativo nas vias cerebrais da saciedade. A bupropiona (utilizada no tratamento da depressão e como auxílio para a cessação do tabagismo) pode induzir hipofagia por atividade adrenérgica e dopaminérgica no hipotálamo. A dose inicial é um comprimido único de naltrexona 8 mg/bupropiona 90 mg; a dose é escalonada ao longo de 4 semanas até a dose máxima de 2 comprimidos 2 vezes ao dia. Os efeitos adversos mais comuns são náuseas, vômitos, cefaleias e aumento de 1 a 3 mmHg da pressão arterial sistólica e diastólica. As contraindicações desse fármaco são hipertensão descompensada e história ou fatores de risco de convulsão, porque a bupropiona reduz o limiar convulsivo.

A liraglutida é agonista do GLP-1 usado inicialmente no tratamento do diabetes tipo 2. A liraglutida aumenta a liberação de insulina pelo pâncreas mediada pela glicose para induzir o controle da glicemia; a liraglutida também estimula a saciedade e reduz a ingestão de alimentos. Estudos demonstraram que 3 mg/dia de liraglutida promovem uma perda ponderal de 12,2% após 56 semanas. A dose inicial é 0,6 mg uma vez/dia; aumenta-se a dose 0,6 mg por semana até alcançar a dose máxima de 3 mg uma vez/dia. A liraglutida é injetável. Os efeitos adversos são náuseas e vômitos; a liraglutida tem alertas de pancreatite aguda e risco de tumores tireoidianos de células C.

Deve-se interromper os fármacos para perda ponderal se os pacientes não perderem peso documentadamente após 12 semanas de tratamento.

Fármacos de venda livre para perda ponderal não são recomendadas, em sua maioria, porque elas não mostraram ser eficazes. Exemplos desses fármacos são brindleberry, l-carnitina, quitosana, pectina, extrato de semente de uva, castanha-da-índia, picolinato de cromo, fucus vesiculosus e gingko biloba. Algumas (p. ex., cafeína, efedrina, guaraná, fenilpropanolamina) podem ter efeitos adversos que superam suas vantagens. Além disso, alguns desses fármacos são adulterados ou contêm substâncias nocivas proibidas pela FDA (p. ex., efedrina, sinefrina ou sibutramina).

Para crianças obesas, é mais provável que se desenvolvam complicações porque elas são obesas por mais tempo. Mais de 25% das crianças e dos adolescentes estão acima do peso ou são obesos.

Os fatores de risco de obesidade em bebês são baixo peso ao nascimento e obesidade materna, diabetes e tabagismo.

Após a puberdade, a ingestão de alimentos aumenta; em meninos, as calorias extras são usadas para aumentar a deposição de proteína, mas nas meninas o armazenamento de gordura aumenta.

Para crianças obesas, complicações psicológicas (p. ex., baixa autoestima, dificuldades sociais, depressão) e complicações musculoesqueléticas podem se desenvolver precocemente. Algumas complicações musculoesqueléticas, como deslocamento da epífise femoral capital, só acontecem em crianças. Outras complicações precoces podem ser apneia obstrutiva do sono, resistência à insulina, hiperlipidemia e esteato-hepatite não alcoólica. Os riscos de complicações cardiovasculares, respiratórias, metabólicas, hepáticas e outras relacionadas à obesidade aumentam durante a fase adulta.

O risco de obesidade que persiste na fase adulta depende parcialmente do período em que a obesidade se desenvolveu:

Em crianças, a prevenção de futuro ganho de peso, mais que a perda ponderal, consiste em uma meta razoável. A dieta deve ser modificada e a atividade física incentivada. O aumento das atividades gerais e o brincar têm mais probabilidade de eficácia que um programa estruturado de exercícios. Participar de atividades físicas durante a infância pode promover um estilo de vida fisicamente ativo para toda a vida. Limitar atividades sedentárias (p. ex., assistir TV, usar o computador ou dispositivos portáteis) também pode ajudar. Fármacos e cirurgia são evitadas, mas podem ser permitidas se as complicações da obesidade ameaçarem a vida.

Medidas que controlam o peso e previnem a obesidade em crianças podem beneficiar muito a saúde pública. Essas medidas devem ser implementadas na família, em escolas e em programas de cuidados primários.

Nos EUA, a porcentagem de pessoas idosas obesas tem crescido.

Com o envelhecimento, a gordura corporal aumenta e se redistribui no abdome; perde-se massa muscular, em grande parte por causa da falta de atividade física, embora o nível reduzido de andrógenos e de hormônio do crescimento (que são anabólicos) e as citocinas inflamatórias produzidas na obesidade também possam interferir.

O risco de complicações depende de

O incremento da circunferência da cintura prediz melhor que o IMC o risco de morbidade (p. ex., hipertensão, diabetes melito, doença coronariana) e mortalidade nos idosos. Com o envelhecimento, a gordura tende a acumular-se mais na cintura.

Para idosos, os médicos podem recomendar redução da ingestão calórica e intensificação das atividades físicas. Contudo, se pacientes idosos desejam reduzir substancialmente sua ingestão calórica, a dieta deles deve ser supervisionada por um médico. A atividade física também melhora a força muscular, resistência e bem-estar geral e reduz o risco de desenvolvimento de doenças crônicas como o diabetes. A atividade deve incluir exercícios de força e resistência.

Independentemente de a restrição calórica ser necessária ou não, deve-se otimizar a nutrição.

Fármacos para perda ponderal costumam não ser estudadas especificamente em idosos, e seus possíveis benefícios podem não superar os efeitos adversos. Entretanto, orlistate pode ser útil para pacientes idosos obesos, em particular aqueles com diabetes ou hipertensão. Cirurgia pode ser considerada em pacientes idosos saudáveis com bom status funcional.