A Síndrome de Reconstituição Imunológica (SRI) é um conjunto de
desordens inflamatórias associadas à melhora da imunidade que levam a piora
paradoxal de infecções oportunísticas pré-existentes. Esta síndrome pode
ocorrer em pacientes que apresentam Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(SIDA), contudo sua ocorrência deve também ser lembrada nos pacientes com
outras formas de imunossupressão, como os transplantados.
Fisiopatologia
Para que a SRI ocorra nos pacientes HIV positivos com SIDA, deve haver
uma severa linfopenia, com importante depleção de CD4, na ocasião de início
da Terapia Antiretroviral (TARV). Esta baixa contagem de CD4, além de ser
considerada um dos principais fatores predisponentes da SRI, é também
responsável por uma ineficaz resposta imunológica contra infecções
oportunísticas, a qual gera prejuízo em eliminar os patógenos do organismo.
Sabe-se que a meia-vida do HIV é entre 1 a 4 dias, logo a TARV pode ocasionar
uma diminuição de 90% na carga viral em apenas 1 a 2 semanas após o início do
tratamento. Este rápido declínio se mantém pelas próximas 8 a 12 semanas, e
ocorre paralelamente a um aumento inversamente proporcional da resposta
imunológica celular, ocasionando a SRI, com uma resposta inflamatória que
causa piora paradoxal da infecção oportunística pré-existente. A SRI pode ser
classificada em paradoxal, quando a infecção oportunística é conhecida e está
sendo adequadamente tratada, contudo evolui com piora do quadro algumas
semanas após o início da TARV. Outra forma de apresentação é a de
desmascarar uma infecção oportunística que não era conhecida antes da
introdução da TARV, tornando-a ativa.
Nos pacientes transplantados, nos quais a imunossupressão é desejável, a
fim de que não ocorra um processo de rejeição, o mecanismo imunológico é
distinto daquele dos pacientes com SIDA. De modo geral, os agentes
imunossupressores devem agir nos Linfócitos Th1 e Th17, suprimindo-os, já que
estes são os responsáveis pela rejeição imunológica, enquanto os Linfócitos Th2
e Treg fazem a tolerância imunológica. Cada agente supressor usado apresenta
um mecanismo de ação diferente, para que, em conjunto, eles mantenham o
sistema imunológico em harmonia com o enxerto. A SRI, nestes pacientes,
ocorre quando há retirada súbita ou iatrogênica dos imunossupressores, o que
possibilita a reconstituição da imunidade.
DIAGNÓSTICO
A SRI é um diagnóstico clínico de exclusão. Esta condição precisa ser
lembrada frente a pacientes anteriormente imunossupressos, que apresentem
uma recuperação recente da imunidade. Os sintomas podem ser variados. A
presença das seguintes características sugere o diagnóstico de SRI:
Infecção por HIV ou outro tipo de imunossupressão;
Relação temporal entre o início da TARV, ou a suspensão dos
imunossupressores, e o início dos sintomas;
No caso de pacientes com SIDA, uma rápida redução do vírus
circulante (pelo menos, 1 log10 cópias/mL) no início do tratamento,
associado a rápido aumento dos Linfócitos T CD4;
Curso clínico compatível com um processo inflamatório associado à
infecção oportunística, previamente conhecida, ou desconhecida;
Excluir a possibilidade de resistência ou falha medicamentosa,
doses inadequadas e má aderência
Referência:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879763/manejo-da-sindrome-de-reconstituicao-imunologica-cora-salles-ma_zSosaSg.pdf
