Com base em extrapolação de estudos direcionados para SARA, o uso do bloqueio neuromuscular pode ser considerado em pacientes com COVID-19 e fenótipo H.
O possível benefício do bloqueador neuromuscular em pacientes com SARA foi evidenciado no trial ACURASYS (2010).
| População |
| Nesse estudo foram incluídos pacientes com SARA e: PaO2/FiO2 < 150 < 48 horas do diagnóstico de SARA |
| Intervenções |
| As seguintes intervenções foram comparadas: Sedação profunda Sedação profunda associada a bloqueio neuromuscular com cisatracúrio por 48 horas |
| Desfecho |
| O resultado foi inesperado, com redução da mortalidade em pacientes alocados no protocolo de sedação associada a bloqueio neuromuscular. |
Algumas hipóteses foram levantadas para explicar tal achado:
- O bloqueio neuromuscular evitaria VILI
- O cisatracúrio seria capaz de mitigar a inflamação pulmonar
No entanto, o uso do bloqueio neuromuscular no paciente crítico sempre gerou preocupações em relação a piora da fraqueza muscular e aumento do tempo de ventilação mecânica.
Ademais, quase uma década depois do trial as indicações de sedação profunda em medicina intensiva se tornaram raras.
Com isso, o trial ROSE (2019) se propôs a comparar, na mesma população, as seguintes intervenções:
| Intervenções |
| Sedação profunda associada a bloqueio neuromuscular com cisatracúrio por 48 horas Terapia habitual: sedação leve, sem uso rotineiro de bloqueador neuromuscular |
| Desfecho |
| O estudo foi interrompido por futilidade, sem diferença de mortalidade entre os grupos |
Como explicar resultados tão diferentes em trials considerados bem delineados e conduzidos?
A resposta parece estar na sedação.
Em pacientes profundamente sedados podem ocorrer assincronias extremamente deletérias, com destaque para o disparo reverso
| Assincronia de disparo reverso |
| Um ciclo disparado pelo ventilador causa uma contração diafragmática involuntária, que leva a um novo disparo Esse segundo disparo ocorre antes da expiração completa, levando a um aumento do volume corrente (um dos principais responsáveis pela VILI) * Sua incidência aumenta conforme se aprofunda a sedação |
No trial ACURASYS é possível que o bloqueador neuromuscular tenha protegido os pacientes profundamente sedados do disparo reverso, levando a redução da VILI e da mortalidade.
Quando, então, é racional usar o bloqueio neuromuscular?
| SARA com PaO2/FiO2 < 150 |
| < 48 horas do diagnóstico |
| E presença assincronias que predisponham a VILI (ex.: duplo disparo, disparo reverso), a despeito de: Parâmetros ventilatórios adequados + sedação progressiva |
Texto retirado de;
Bloqueio neuromuscular na SARA: usar ou não usar? Eis a questão!
