Considerações Gerais
A inflamação aguda do pericárdio (menos de 2 semanas) pode ser de origem infecciosa ou pode ser devida a doenças sistêmicas (síndromes autoimunes, uremia), neoplasia, radiação, toxicidade medicamentosa, hemopericárdio, cirurgia cardíaca ou processos inflamatórios contíguos no miocárdio ou pulmão. Em muitas dessas condições, o processo patológico envolve tanto o pericárdio quanto o miocárdio. Pericardite global é responsável por 0,2% das internações hospitalares e cerca de 5% dos pacientes com dor torácica não isquêmica visto no departamento de emergência. Infecções virais (especialmente infecções com coxsackieviruses e echoviruses mas também influenza, Epstein-Barr, varicela, hepatite, caxumba e vírus HIV) são a causa mais comum de pericardite aguda e provavelmente são responsáveis por muitos casos classificados como idiopáticos. Os homens – geralmente com menos de 50 anos – são os mais afetados.
O diagnóstico diferencial requer primeiramente a exclusão do infarto agudo do miocárdio. A pericardite tuberculosa é rara nos países desenvolvidos, mas permanece comum em certas áreas do mundo. Resulta de disseminação linfática ou hematogênica direta; O envolvimento pulmonar clínico pode ser ausente ou menor, embora os derrames pleurais associados sejam comuns. A pericardite bacteriana é igualmente rara e geralmente resulta da extensão direta de infecções pulmonares. Pneumococos, no entanto, podem causar uma infecção primária por pericárdio. Borrelia burgdorferi, o organismo responsável pela doença de Lyme, também pode causar miopericardite (e ocasionalmente bloqueio cardíaco). A pericardite urêmica é uma complicação comum da doença renal crônica. A patogênese é incerta; ocorre tanto com uremia não tratada quanto em pacientes de diálise estável.
A disseminação de câncer de pulmão adjacente, bem como a invasão por câncer de mama, carcinoma de células renais, doença de Hodgkin e linfomas são os processos neoplásicos mais comuns envolvendo o pericárdio e se tornaram as causas mais freqüentes de tamponamento pericárdico em muitos países.A pericardite pode ocorrer 2 a 5 dias após o infarto, devido a uma reação inflamatória à necrose miocárdica transmural (infarto pós-miocárdico ou pericardite por cardiotomia [síndrome de Dressler]). A radiação pode iniciar um processo fibrótico no pericárdio, apresentando-se como pericardite subaguda ou constrição. Outras causas de pericardite incluem doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso e artrite reumatóide, pericardite induzida por drogas (minoxidil, penicilinas, clozapina) e mixedema. Além disso, a pericardite pode resultar de lesão pericárdica de procedimentos cardíacos invasivos (como marca-passo cardíaco e perfuração do desfibrilador e ablação intracardíaca, especialmente a ablação da fibrilação atrial) e o implante de dispositivos intracardíacos (como dispositivos oclusores de CIA). Pericardite e miocardite podem coexistir em 20 a 30% dos pacientes. A miocardite costuma ser suspeitada quando há elevação das troponinas séricas, embora não haja dados que sugiram que as elevações da troponina estejam associadas a um mau prognóstico.
Tratamento
Para pericardite aguda, os especialistas sugerem uma restrição nas atividades até a resolução dos sintomas. Para atletas, a duração da restrição ao exercício deve ser até a resolução dos sintomas e a normalização de todos os exames laboratoriais (geralmente 3 meses). As diretrizes 2015 ESC recomendam a aspirina 750-1000 mg a cada 8 horas por 1-2 semanas com redução gradual da dose de 250 a 500 mg a cada 1-2 semanas ou ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas por 1 a 2 semanas com redução gradual diminuindo a dose em 200 a 400 mg a cada 1-2 semanas. A gastroproteção deve ser incluída. Os estudos apóiam o tratamento inicial do episódio agudo com colchicina para prevenir recidivas. A colchicina deve ser adicionada à medicação antiinflamatória não-esteróide em 0,5 a 0,6 mg uma vez (para pacientes com menos de 70 kg) ou duas vezes (para pacientes com mais de 70 kg) diariamente e continuada por pelo menos 3 meses. A redução gradual da colchicina não é obrigatória; no entanto, na última semana de tratamento, a dose pode ser reduzida a cada dois dias para pacientes com menos de 70 kg ou uma vez por dia para aqueles com mais de 70 kg. A aspirina e colchicina devem ser usadas em vez de medicamentos antiinflamatórios não-esteróides na pericardite pós-infarto do miocárdio (síndrome de Dressler), uma vez que medicamentos antiinflamatórios não-esteróides e corticosteróides podem ter um efeito adverso na cicatrização do miocárdio. A aspirina em doses de 750-1000 mg três vezes ao dia por 1-2 semanas mais 3 meses de colchicina é o tratamento recomendado para a síndrome de Dressler.
A colquicina deve ser usada por pelo menos 6 meses como terapia em todos os casos refratários e na pericardite recorrente. Às vezes, é necessária uma terapia mais longa. O CRP é usado para avaliar a eficácia do tratamento e, uma vez normalizado, o tapering é iniciado. A indometacina em doses de 25 a 50 mg a cada 8 horas também pode ser considerada na pericardite recorrente no lugar do ibuprofeno. Os corticosteroides sistêmicos podem ser adicionados em pacientes com sintomas graves, em casos refratários ou em pacientes com etiologias imunomediadas, mas essa terapia pode acarretar um risco maior de recorrência e pode realmente prolongar a doença. A colchicina é recomendada em adição aos corticosteróides, novamente por pelo menos 3 meses, para ajudar a prevenir as recorrências. A prednisona em doses de 0,25 a 0,5 mg / kg / dia por via oral geralmente é sugerida com redução gradual por um período de 4 a 6 semanas.
Por via de regra, os sintomas diminuem em vários dias a semanas. A principal complicação precoce é o tamponamento, que ocorre em menos de 5% dos pacientes. Pode haver recorrências nas primeiras semanas ou meses. Raramente, quando a terapia com colchicina falha ou não pode ser tolerada (geralmente ocorre com sintomas gastrointestinais), a pericardite pode exigir imunossupressão mais significativa, como ciclofosfamida, azatioprina, imunoglobulinas humanas intravenosas, antagonistas dos receptores da interleucina-1 (anakinra) ou metotrexato. Se a colchicina associada à imunossupressão mais significativa falhar, a remoção cirúrgica do pericárdio pode ser considerada em casos recorrentes, mesmo sem evidências clínicas de pericardite constritiva. A terapia com drogas antituberculose padrão geralmente é bem-sucedida para a pericardite tuberculosa (consulte o Capítulo 9), mas pode ocorrer pericardite constritiva. A pericardite urêmica geralmente se resolve com a instituição – ou com diálise mais agressiva. O tamponamento é bastante comum e a pericardiectomia parcial (janela pericárdica) pode ser necessária. Considerando que os agentes antiinflamatórios podem aliviar a dor e a febre associada à pericardite urêmica, a indometacina e os corticosteroides sistêmicos não afetam sua história natural. O prognóstico com efusão neoplásica é pobre, com apenas uma pequena minoria sobrevivendo 1 ano. Se estiver comprometendo o conforto clínico do paciente, o derrame é inicialmente drenado percutaneamente. Tentativas de pericardiotomia por balão foram abandonadas porque os resultados não foram mais eficazes do que a simples drenagem. Uma janela pericárdica, seja por abordagem subxifoide ou por cirurgia torácica videoassistida, permite pericardiectomia parcial. A instilação de agentes quimioterápicos ou tetraciclina pode ser usada para reduzir a taxa de recorrência. A terapia sintomática é a abordagem inicial à pericardite por radiação, mas derrames e constrições recorrentes geralmente requerem cirurgia.
Quando encaminhar Pacientes que não respondem inicialmente ao tratamento conservador, que apresentam recidivas ou que parecem estar desenvolvendo pericardite constritiva devem ser encaminhados a um cardiologista para avaliação adicional.
Fonte:
Papadakis, M; Mcphee, S; Current Medical Diagnosis & Treatment 58 ed. New York: Lange, 2019
