No CTI, estabelecer um acesso venoso profundo (AVP) é um dos procedimentos mais comuns no dia a dia destas unidades. O AVP é usado nas seguintes situações:
- Para inserirmos um cateter de artéria pulmonar ( cateter de Swan-Ganz)
- Para infundir substâncias cáusticas ou vasoativas
- No uso de marcapasso transvenoso
- Na hemodiálise e plasmaférese
- Nutrição parenteral
São contraindicações absolutas para este procedimento:
- Infecção no local da punção
- Fratura de clavícula ou de costela próxima à punção
- Trombose da veia subclávia
As coagulopatias são contraindicações relativas.
Para o procedimento, precisamos:
- Estar devidamente paramentados com gorro, máscara e capote esterilizado
- Material para realizar a antissepsia do sítio de punção
- Lidocaína e gaze estéril
- Seringas
- Bisturi
- Solução salina a 0,9%
- Kit de AVP (cateter, dilatador, agulha, fio guia…)
- Kit de sutura
Agora vamos ao procedimento propriamente dito.
Primeiramente colocamos o paciente na posição de Trendelenburg. Isto facilita a visualização das veias e reduz o risco de embolia aérea.
Vire a cabeça do paciente para o lado oposto ao da punção e coloque um coxim sob a coluna espinha do paciente, entre as escápulas. Isto torna as clavículas mais proeminentes. Lembre-se que a veia subclávia é paralela e posterior ao terço medial da clavícula.
Escove o sítio da punção com solução de iodo ou clorexidina e isole a área com os campos esterilizados.
Certifique-se de injetar a solução salina pelo sistema do cateter, de forma a mantê-lo preenchido de líquido.
O local da punção será imediatamente lateral ao terço médio da clavícula. Infiltre o sítio da punção com anestesia local (lidocaína).
Entre com a agulha em um ângulo de 45º em direção à fúrcula esternal, passando logo abaixo da clavícula. Rapidamente você irá atingir a veia, obtendo um sangramento contínuo, não pulsátil.
Neste momento, entre com o fio guia até que o monitor de ECG mostre uma arritmia. Isto nos mostra que o fio guia chegou às câmaras cardíacas. Retire o fio lentamente até que a arritmia cesse. Nisto, você retira a agulha mas mantém o fio.
Faça uma pequena incisão no sítio da perfuração com o bisturi e entre com o alargador pelo guia para justamente alargar o local da punção. Apenas 2 cm do alargador devem ser inseridos em um movimento de rotação. Retire o alargador e faça compressão local. O fio deverá estar sempre na mesma posição.
Finalmente, avance com o cateter através do fio até o final e retire o guia. Suture o cateter no local e coloque um curativo sobre ele. Realize uma radiografia de tórax em PA afim de avaliar o local do cateter e se há ou não pneumotórax ou hemotórax iatrogênico.
Fonte: Braner DAV, Lai S, Eman S, Tegtmeyer K. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization–subclavian vein. The New England journal of medicine. 2007;357:e26.
