– Dor anginosa > 20 minutos e não aliviada por nitratos ou repouso;
– Idosos, diabéticos e mulheres mais comumente tem sintomas atípicos (piora da dispneia, náuseas, vômitos, diaforese, síncope, fraqueza, hipotensão, arritmias);
– Fatores desencadeantes: exercício físico extenuante, estresse emocional, doença médica aguda, pós-operatório, etc;
– Choque Cardiogênico: sinais de hipoperfusão (oligúria, confusão, cianose, extremidades frias), hipotensão, diminuição da pressão de pulso e taquicardia;
– Infarto de VD: hipotensão, bradicardia, turgência jugular e ausculta pulmonar limpa (NÃO USAR: NITRATRO, MORFINA OU BETA-BLOQUEADOR);
– Prognóstico: classificação de Killip.
| Classificação |
Características Clínicas |
| Killip I | Ausculta cardiopulmonar normal. FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm. |
| Killip II | Presença de B3 ou estertoração em bases pulmonares. FC < 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR < 20 irpm. |
| Killip III (congestão pulmonar) | Presença de B3. Estertoração > 50% nos hemitóraces. FC > 100 bpm. PAS > 90 mmHg. FR > 20 irpm. |
| Killip IV (choque cardiogênico) | Hipotensão, oligúria, cianose e extremidades frias. FC > 100 bpm. PAS < 90 mmHg. FR > 20 irpm. |
– Diagnósticos Diferenciais:
- Pericardite: atrito pericárdico em 85% dos casos, elevação de ST côncava e disseminada, infra de PR, sem resposta ao nitrato;
- Dissecção aguda de aorta: dor muito intensa em laceração, que irradia para tórax superior e dorso, pulsos em MMSS podem ser assimétricos, sem resposta ao nitrato… se ocluir coronária, pode causar elevação de ST.
– Um ECG inicial normal não afasta isquemia (obter exames seriados 15/15 min);
– Alterações no ECG que dificultam a interpretação de isquemia: BRE, HVE, cardiomiopatia hipertrófica, síndrome de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White);
– Outras causas de elevação de ST: pericardite, miocardite, aneurismas de VE, hipercalemia, síndrome de Brugada.
MEDIDAS INICIAIS
– ECG com interpretação em até 10 minutos;
– Administre AAS 160 a 325 mg (mastigar) – CI: alergia verdadeira, distúrbios da coagulação, doença hepática grave ou doença péptica ativa… manutenção com 100 mg/dia;
– Monitor cardíaco, oximetria e acesso venoso;
– OXIGÊNIO se saO2 < 94% ou sinais de insuficiência cardíaca;
– Nitroglicerina sublingual (ou DINITRATO DE ISOSSORBIDA, ISORDIL, 5 mg sublingual, podendo ser repetido a cada 5 minutos por até 3 vezes)… somente se hemodinamicamente estável: PAS > 90 mmHg e FC entre 50 a 100/min;
– Considerar NITROGLICERINA IV se: dor torácica persistente, hipertensão persistente, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca;
- Iniciar com 5 a 10 mcg/min em bomba… aumentar 5 a 10 mcg/min a cada 3-5 minutos, até efeito desejado (máximo de 100 a 200 mcg/min).
– MORFINA (2 a 4 mg IV em bolus… doses adicionais podem ser feitas a cada 5-15 min), se desconforto não aliviado pela nitroglicerina.
| Não usar nitroglicerina ou morfina se: · Infarto de VD; · Hipotensão, bradicardia ou taquicardia; · Uso recente de inibidor da fosfodiesterase (sildenafil ou vardenafil nas últimas 24 horas ou tadalafil nas últimas 48 horas). |
– CLOPIDOGREL (classe IB):
- Se trombólise: ataque de 300 mg, manutenção 75 mg/dia;
- Se angioplastia primária: ataque de 600 mg, manutenção 75 mg/dia (opções: prasugrel e ticagrelor).
– BETA-BLOQUEADOR (classe IA), preferência VO
- CI: uso de cocaína, BAV, asma ou DPOC grave, FC < 60 bpm, PAS < 100 mmHg;
- Não fazer uso imediato (primeiras 24 horas) se risco de evolução para choque cardiogênico (idade > 70 anos, PAS < 120 mmHg, FC > 110 bpm);
- Propranolol: 10 a 80 mg VO de 8/8 horas;
- Atenolol: 25 a 200 mg VO 1 x dia;
- Metoprolol: 25 a 100 mg VO de 12/12 horas.
– Em pacientes alérgicos aos beta-bloqueadores ou com história de broncoespasmo, prescrever DILTIAZEM ou VERAPAMIL (IV se dor ocorrento… VO se já estiver sem dor);
– Lembre-se: DM, insuficiência vascular periférica, tabagismo, DPOC sem história de broncoespasmo não são contraindicações aos beta-bloqueadores.
– Solicitar marcadores cardíacos (inicialmente de 6/6 a 8/8 horas), hemograma, eletrólitos e coagulação;
- Troponina (TnT ou TnI): escolha (solicitado entre 6-12 hrs da dor… normalização em 5-14 dias);
- CKMB-massa: melhor para diagnóstico de reinfarto precoce (normalização em 48-72 horas);
- Mioglobina: eleva-se precocemente, função para exclusão de IAM.
– Obtenha uma radiografia de tórax portátil;
– Colher perfil lipídico (colesterol total, TGC, HDL e LDL) na manhã seguinte à internação, em jejum;
– ECG: o IAMST se caracteriza pelo supra ST em 2 derivações contíguas (ponto J acima de 2 mm nas derivações V2 e V3, ou 2,5 mm em homens < 40 anos ou 1,5 mm em todas as mulheres, e 1 mm ou mais em todas as outras derivações) ou novo BRE;
– Sempre suspeitar de IAM em parede posterior quando onda R proeminente e infra ST em V1/V2 (solicitar derivações posteriores V7 e V8);
– Em todo IAM de parede inferior (D2, D3 e aVF): obter traçado de derivações precordiais direitas (V3R e V4R) e derivações posteriores (V7 e V8);
– Infarto de VD: a melhor estratégia é a reperfusão o mais rápido possível… se hipotensão ou choque, fornecer solução cristaloide (1 a 2 litros) e indicar droga vasoativa (melhor droga é a dobutamina).
# CONTINUA…
