Questões Clássicas de Residência

Olá amigos! Vamos rever agora as questões mais frequentes de distopia genital na ginecologia. Com essas 3 questões faremos uma bela revisão sobre o assunto. Isso mesmo, só três questões! Mas as explicações são maiores do que de costume.

Questões Clássicas em Residência – Distopia Genital

Questão 1

Analisando a POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) a seguir, dê o diagnóstico da paciente.

Atenção! Esse tipo de questão pode cair em forma de tabela ou por extenso (abreviaturas seguidas de valores numéricos). Portanto, devemos saber os valores.

Nosso ponto de referência é a entrada da vagina. Esse é o ponto ZERO.

Daí pra dentro, temos valores negativos.

Desse ponto para fora (região externa) temos valores positivos.

Os pontos Aa e Ba estão situados na região anterior da vagina (durante o toque vaginal, a parte anterior pode ser sentida acima do nosso dedo, apontando para o púbis da mulher).

Os pontos Ap e Bp estão situados na região posterior da vagina (durante o toque vaginal, a parte posterior pode ser sentida abaixo do nosso dedo, apontando para o reto da mulher).

O ponto C corresponde à localização do COLO uterino.

O ponto D corresponde à localização do fundo de saco de DOUGLAS.

Normalmente, esses pontos estão para dentro da vagina (valores negativos).

As posições normais dos pontos são:

Pontos Aa, Ba, Ap e Bp 3 cm para dentro da vagina (normal = -3cm).

O ponto C e D estão no final da vagina, ou seja, seus valores são iguais ao comprimento total da vagina (CTV), só que negativos.

CTV normal é de 8 a 10 cm.

Já C e D normais estão entre CVT e CVT-2, ou seja entre -10 e -6.

Quando esses valores se aproximam do zero ou se tornam POSITIVOS, teremos os famosos PROLAPSOS.

Quando forem os pontos Aa e Ba teremos os prolapsos de parede ANTERIOR.

Quando forem os pontos Ap e Bp teremos os prolapsos de parede POSTERIOR.

Quando forem os pontos C e D teremos os prolapsos uterinos.

Entretanto, para podermos tomar nossa conduta, deveremos classificar os prolapsos em estágios.

Estágio 0 – Valores iguais aos normais (Aa, Ba, Ap e Bp iguais a -3. C e D entre -6 e -10 de acordo com o CVT e CVT -2).

Estágio 1 – Valores menores do que -1 e maiores que o normal (ou seja, -2, -3, etc…).

Estágio 2 – Valores entre -1 e +1 (ou seja, quase saindo ou levemente pra fora).

Estágio 3 – Valores acima de +1 e menores que o CVT-2 (ou seja, já saiu bastante mas não saiu TUDO).

Estágio 4 – Valores maiores que o CVT – 2 (ou seja, aqui já saiu tudo…).

Com esse conhecimento, você já é capaz de “matar” muita questão por aí.

O Hiato Genital e o Corpo do Períneo, são cobrados quanto a maneira de medi-los.

O HG deve ser medido a partir do meio do meato uretral externo até a margem posterior do hímen da vagina, seguindo pela linha média.

Já o CP é medido entre a margem posterior do hímen vaginal até o meio do ânus.

Reveja a questão e perceba que os valores da paciente estão NORMAIS.

Questão 2

Paciente de 72 anos, com queixa de “bola na vagina” há um ano. POP-Q de Aa = +3, Ba = +3, C = +5, D = +3, Ap = -3, Bp = -3, CVT = 7cm. Baseado nesses valores, qual é a conduta nessa paciente?

Utilizando os conhecimentos anteriores, você já é capaz de definir o que está prolapsado e qual é o estágio do prolapso.

Temos aqui um prolapso de parede anterior estágio 3 e um prolapso uterino de estágio 3 (no limite). Não há prolapso de parede posterior.

Agora, qual é o tratamento desses casos?

Prolapsos anteriores são tratados com COLPORRAFIA ANTERIOR.

Prolapsos posteriores são tratados com COLPORRAFIA POSTERIOR.

Prolapsos uterinos são tratados com CIRURGIA DE MANCHESTER ou HISTERECTOMIA:

C. MANCHESTER – Prolapsos uterinos estágios 1 e 2 .

HISTERECTOMIA – Prolapsos uterinos estágios 3 e 4 .

Mas o que é Cirurgia de Manchester?

É a amputação de parte do colo com fixação do resto de colo nos ligamentos laterais (também conhecidos como MACKENRODT ou ligamentos CARDINAIS).

Essa cirurgia deve ser feita se a paciente apresentar grande risco cirúrgico (impossibilitando a histerectomia), se ela quiser ficar grávida ou se houver ALONGAMENTO HIPERTRÓFICO DO COLO sem prolapso.

O alongamento hipertrófico do colo é diagnosticado pela distância entre C e D… Se esse resultado for maior que 4cm, o colo está muito longe do fundo de saco e há alongamento do colo uterino (fazer Manchester!)

ATENÇÃO!! Se for relatado que a paciente NÃO TEM ATIVIDADE SEXUAL (normalmente uma mulher muito idosa), o gabarito provavelmente será CIRURGIA DE LEFORT!! Essa cirurgia consiste no fechamento completo da vagina (COLPOCLEISE).

Questão 3

Das opções abaixo, qual se refere ao diafragma pélvico?

a) Levantador do ânus e coccígeos

b) transversos profundos e piriformes

c) transversos superficiais e glúteos menores

d) bulboesponjosos e isquiocavernosos

Infelizmente, esse tipo de questão é comum nas provas….

Resumindo a história, é o seguinte:

Diafragma Pélvico:

Lembre-se da Perfuração anal! Aqui são os músculos do levantador do ÂNUS (Ileococcígeo, Puboccocígeo e Puborretal), além do Isqueococcígeo!

Diafragma Urogenital:

Lembre-se Urso que mora na caverna! São os CAVERNOSOS (também chamados de ESPONJOSOS), IsquioCAVERNOSO e BulboCAVERNOSO.

Os outros dois pares desse diafragma são os TRANSVERSOS (Transverso superficial e profundo do períneo) e os ESFÍCTERES (esfíncter anal e uretral externo).

Esses dois diafragmas junto com a fáscia pélvica compõem o aparelho de SUSTENTAÇÃO!

Os ligamentos UTEROSSACROS (posteriores), CARDINAIS ou de MECKENNRODT (laterais) e os pubovesicouterinos (anteriores) são os responsáveis pelo aparelho de SUSPENSÃO.

Eles podem cobrar a fisiopatogenia dos prolapsos uterinos…

Aqui devemos saber que o prolapso uterino se origina de lesões do aparelho de SUSPENSÃO não compensado pelo de SUSTENTAÇÃO.

Muito útil aqui é ELIMINAR as opções que contenham os LIGAMENTOS REDONDOS. Esses ligamentos não fazem parte do aparelho de SUSPENSÃO!!