O acesso subclávio restringe pouco os movimentos do paciente, provendo maior conforto, e os cuidados com o curativo são realizados mais facilmente. Entretanto, é impossível realizar hemostasia por compressão manual nessa região. Além disso, caso seja necessário intervenções cirúrgicas em virtude de complicações, o acesso ao vaso e a estruturas subjacentes nessa região anatômica é altamente complexo. Desse modo, não é o acesso de primeira escolha.
Acessos Venosos Centrais Parte 3: acesso Subclávio
O acesso subclávio restringe pouco os movimentos do paciente, provendo maior conforto, e os cuidados com o curativo são realizados mais facilmente. Entretanto, é impossível realizar hemostasia por compressão manual nessa região. Além disso, caso seja necessário intervenções cirúrgicas em virtude de complicações, o acesso ao vaso e a estruturas subjacentes nessa região anatômica é altamente complexo. Desse modo, não é o acesso de primeira escolha.
Antes de descrevermos o passo-a-passo da técnica, vamos relembrar alguns conceitos anatômicos importantes.
A veia subclávia (VSC) encontra-se debaixo da clavícula e acima da primeira costela, sendo anterior à artéria subclávia e ao plexo braquial. No lado esquerdo do corpo, o ducto torácico desemboca próximo da junção da VSC com a veia jugular interna esquerda. Uma punção da subclávia esquerda poderá lesá-lo, sendo preferível puncionar a subclávia direita. Observe a imagem a seguir.
Antes de realizarmos o procedimento, devemos identificar os principais marcos anatômicos que irão orientar nossa punção. A VSC pode ser puncionada por via infraclavicular ou supraclavicular, mas esta última é pouco realizada na prática. O ponto de punção da via infraclavicular é o ponto médio da clavícula, ou na junção de seu terço médio e lateral. Na prática, o local de introdução da agulha é a depressão que, por palpação, identificamos imediatamente medial ao processo coracoide. Ao introduzir a agulha, esta deve ser sempre mantida paralela ao plano frontal, e nunca ser angulada para baixo, pois isso aumenta muito o risco de lesão pleural.
O paciente deverá estar em decúbito dorsal, na posição Trendelenburg, com a cabeça ligeiramente inclinada e rodada para o lado oposto. Além disso, pode ser colocado um coxim interescapular para melhor evidenciar a região infraclavicular. Prossegue-se com a antissepsia da pele, colocação dos campos cirúrgicos e infiltração do local da punção com solução anestésica.
Introduz-se uma agulha de grande calibre (geralmente 16-18G), adaptada a uma seringa com solução salina (0,5-1mL de solução), em posição inferior à clavícula e medial ao processo coracoide. A agulha será direcionada em sentido medial, levemente cranial e em direção à fúrcula (incisura) esternal. Observe na imagem a seguir os principais marcos anatômicos relacionados com a punção da veia subclávia direita.
Os passos da inserção do fio guia e do cateter já foram discutidos no post anterior, “Acessos Venosos Centrais Parte 2: acesso Jugular”. Qualquer dúvida, não deixe de revisar a descrição do procedimento!
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Passo-a-passo |
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Igor Torturella
