Manejo da Crise de Asma

      No post de hoje trouxemos um resumo de uma condição bem frequente nos atendimentos de emergência, a crise asmática. Buscamos fazer uma rápida pincelada na fisiopatologia da doença e nos focamos, principalmente, nas condutas a serem tomadas, com ênfase para a prática real do dia-a-dia.

Manejo da Crise de Asma

                No post de hoje trouxemos um resumo de uma condição bem frequente nos atendimentos de emergência, a crise asmática. Buscamos fazer uma rápida pincelada na fisiopatologia da doença e nos focamos, principalmente, nas condutas a serem tomadas, com ênfase para a prática real do dia-a-dia. Como referência, utilizamos o livro Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da FMUSP. Um bom estudo!

                Asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de dispneia, tosse, sibilos, obstrução variável e hiperresponsividade das vias aéreas. Dentre as causas de uma exacerbação asmática, destacamos: infecção viral (mais comum), exposição a aeroalérgenos, mudanças climáticas, outras infecções, uso de algumas medicações (em particular o ácido acetilsalicílico e beta-bloqueadores), estresse emocional e exercício físico.

     O diagnóstico de asma no pronto-socorro é clínico. A doença caracteriza-se pela tríade clássica composta por dispneia, opressão torácica e sibilância; tosse é outro sintoma importante. Durante o exame físico, a ausência de sinais clássicos de obstrução, como a sibilância, pode ser enganadora; tórax com ausculta sem ruídos adventícios e murmúrio vesicular diminuído pode ser resultado de uma grave obstrução ao fluxo aéreo.

     Os exames complementares podem ajudar a classificar a gravidade da doença, sugerir complicações e fatores precipitantes associados. A saturação arterial de oxigênio deve ser verificada em todos os pacientes (uma SaO2 < 90% indica O2 suplementar). A radiografia de tórax não é solicitada rotineiramente, mas é indicada para confirmar/excluir suspeitas de condição subjacentes (pneumonia, pneumotórax, derrame pleural etc.), em casos de internação e em pacientes sem melhora esperada com o tratamento. A gasometria arterial deve ser colhida em doentes com hipoventilação, desconforto respiratório importante, VEF1 ou pico de fluxo expiratório < 30% do predito. Observe na tabela abaixo os principais diagnósticos diferenciais.

     A terapêutica imediata mais importante no manejo de broncoespasmo no pronto-socorro é o uso de β2-agonistas inalatórios. Recomendam-se inalações a cada 15 ou 20 minutos, totalizando 3 inalações na primeira hora. O fenoterol é uma medicação mais disponível, mas a preferência se faz pelo salbutamol; a posologia de ambos é de 10 a 20 gotas em 3 a 5 mL de soro fisiológico. Se empregada a bomba de uso pessoal, dose de 4 a 8 jatos a cada 15-20 minutos na primeira hora. Após alta, o doente deve permanecer em uso de β2-agonista inalatório de curta duração (6/6 horas por 7 a 10 dias).

     Recomenda-se também a adição de um anticolinérgico nas crises moderadas e graves. A dose ideal de brometo de ipratrópio é de 5,0 mg (40 gotas), em nebulização juntamente com o β2-agonista.

     A grande maioria das crises agudas de asma deve ser tratada com corticoide sistêmico oral por 5 a 14 dias, sendo a prednisona
(40 a 60 mg/dia) a droga de escolha. Não há necessidade de retirada gradual do corticoide quando usado por menos de 3 semanas. O corticoide inalatório, típica droga do tratamento de manutenção, deve ser prescrito após a alta do pronto-socorro em doentes com asma persistente, associado ao corticoide oral.

     A adição do sulfato de magnésio IV (1,2 a 2 g durante 20 a 30 minutos) é uma opção no manejo das crises graves.

     Não se recomenda o uso de metilxantinas (aminofilina), antagonistas dos leucotrienos ou heliox no tratamento da exacerbação da asma. O uso de mucolíticos pode piorar a tosse e o broncoespasmo. O uso de sedativos, hipnóticos e benzodiazepínicos é potencialmente perigoso, pois pode levar o doente a apneia.

     A oxigenioterapia objetiva manter a SaO2  92% (  95% em crianças), de preferência com baixo fluxo.

     A intubação orotraqueal pode ser necessária em alguns casos, como em doentes que apresentam alteração do nível de consciência, bradicardia ou iminência de parada cardiorrespiratória.

     O doente deve ser reavaliado clinicamente após cada inalação, sendo o PFE ou VEF1 repetido após a primeira hora. A tabela abaixo mostra os tipos de resposta esperados e suas respectivas condutas.

                Para finalizar, analise o algoritmo a seguir, procurando revisar tudo que estudamos!

Igor Torturella

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