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ECG Módulo 3

 

No módulo de hoje aprenderemos sobre o eixo elétrico do coração, além de iniciarmos nossos laudos!

Para iniciarmos nosso módulo atual, gostaria de recordar alguns conceitos já discutidos:

(1)    As derivações do plano frontal, quando sobrepostas, ocupam um grande círculo, sendo que cada uma possui uma direção específica, em graus;

(2)    Note que as divisões formadas pelas derivações são separadas entre si por ângulos de 30⁰;

(3)    Cada derivação enxerga o coração de determinado “ponto de vista”, de forma que uma parte do coração poderá ser melhor interpretada em uma derivação do que em outra.

 

Observe a figura abaixo:

 

 

Podemos perceber que as derivações DII, DIII e aVF “apontam” para a parte inferior do coração; na realidade, essas são conhecidas como derivações inferiores, uma vez que veem mais eficazmente a parede inferior do coração.

Neste mesmo raciocínio, apresentarei agora a parede lateral alta do coração, melhor visualizada por DI e aVL.

Memorize!

Parede Inferior: DII, DIII e aVF.

Parede Lateral Alta: DI e aVL.

 

Agora inicio nosso primeiro passo durante a interpretação de um ECG: observe se o ritmo é sinusal. Muito simples: a presença de onda P positiva nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) confirma que o ritmo cardíaco é sinusal, ou seja, gerado pelo nodo SA.

* A explicação para isso é muito fácil de compreender: imaginemos um impulso elétrico se originando do nodo SA, indo em direção aos ventrículos. Como se trata de uma grandeza vetorial, será um vetor orientado para baixo e para a esquerda. Por ser um vetor no mesmo sentido das derivações em questão, este mostrar-se-á como uma onda positiva no papel de ECG.

 

Por enquanto, isso será suficiente; mais adiante em nosso curso abordaremos os diferentes tipos de arritmias. Bem, continuando: nosso segundo passo será a determinação da frequência cardíaca. Para isso, basta contar o número de quadrados grandes entre dois complexos QRS consecutivos e, no final, dividir 300 pelo número obtido.

Lembre-se que uma FC acima de 100 bpm é uma taquicardia, enquanto uma FC abaixo de 60 bpm é uma bradicardia.

 

Nossa próximo passo deverá ser identificar e localizar o chamado Eixo Elétrico do coração. Eis o conceito de Eixo Elétrico: se somarmos todos os vetores da despolarização ventricular, teremos um grande “Vetor Médio do QRS”, que representa a direção geral da despolarização ventricular.

                                                                    

* A origem do vetor médio é sempre o Nódulo AV;

* Normalmente aponta para baixo e para a esquerda (entre 0 e + 90⁰);

* O eixo do coração é o Vetor Médio quando determinado em graus no plano frontal.

 

Alguns casos especiais:

     * Em pessoas obesas, o diafragma é empurrado para cima, podendo determinar desvio para a esquerda.

     * Um ventrículo hipertrofiado tem maior atividade elétrica, deslocando o vetor.

     * Em uma área de infarto não existe atividade elétrica, de modo que o vetor tende a apontar em direção contrária.

 

Uma forma simples de localizar o eixo elétrico é através da observação das derivações DI e aVF (se intercedem em um ângulo reto e dividem o espaço em quatro quadrantes).


Se o QRS for positivo em DI e também positivo em aVF, o vetor da ativação ventricular apontará para baixo e para o lado esquerdo do paciente (variação normal).

Alguns autores ainda consideram uma variação de -30⁰ como normal; neste caso, o QRS seria positivo em DI, negativo em aVF, mas positivo em DII. Utilizamos a derivação DII porque é perpendicular a -30⁰, de forma que um QRS positivo estará para o lado positivo do eixo e, portanto, na faixa de variação normal.

 * Com relação ao sinal (+ ou -) da angulação, é simplesmente uma questão de nomenclatura: ângulos “para cima” de DI são negativos, enquanto ângulos “para baixo” são positivos.

                      

 

Entretanto, quando formos escrever um laudo, é muito importante determinar com maior precisão a orientação do eixo elétrico, utilizando valores em graus. Inicialmente, observe a derivação (lembre-se: sempre no plano frontal!) onde o QRS é “mais isodifásico”, isto é, com projeção positiva e negativa de amplitudes semelhantes (o Vetor será perpendicular a esta derivação); em seguida, procure a derivação em que o QRS “é mais positivo” (o Vetor estará apontando nesta direção, estando mais próximo desde eixo). Observe o exemplo abaixo:

 

 

Vamos revisar tudo o que já aprendemos, ok?

1⁰ passo: O ritmo é sinusal?

                Sim, uma vez que a onda P é positiva nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF).

2⁰ passo: Qual a frequência cardíaca?

                90 bpm, uma vez que existem um pouco mais de 3 quadrados grandes entre 2 QRS consecutivos (atenção: podemos sempre aproximar o valor da FC, mas sempre escreva em seu laudo o valor sem expressões como “mais ou menos” ou “aproximadamente”).

3⁰ passo: Qual a direção do eixo elétrico?

                Eixo em sua variação normal, já que o QRS é positivo em DI e em aVF. Com maior exatidão, eixo a + 30⁰, uma vez que o QRS é isodifásico em DIII e “mais positivo” em DI.

 

E agora, nosso laudo:

     Ritmo sinusal

     FC 90 bpm

     Eixo a +30⁰

     ECG normal

 

Exercícios

É fundamental praticarmos para que esse novo conhecimento se fixe adequadamente à memória. A seguir, apresentarei alguns traçados de ECG. Escreva um laudo para cada no modelo em que discutimos, sendo que as respostas estarão somente no próximo módulo. Não faça simplesmente de cabeça. Escreva! É uma importante ferramenta para o aprendizado. Qualquer dúvida ou sugestão, deixe seu comentário! Uma boa semana e até segunda que vem!

1)

2)

3)

4)

Sobre Igor Torturella

Acadêmico de medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)

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