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Caso Clínico I

Identificação: OPL, 28 anos, masculino, branco, natural do RJ, gari, casado, reside em Bangu.

QP: “Falta de ar”

HDA: Há 1h sofreu atropelamento por automóvel. O trauma incidiu sobre o lado D do tórax e
MID. Evoluiu com dispneia intensa e apresenta forte dor no membro referido. Trazido para
emergência através de ambulância do Corpo de Bombeiros.

AD: NDN

HPP: Nega DM ou HAS. Previamente hígido.

H Fisiológica: Crescimento e desenvolvimento normais. Puberdade aos 14 anos.

H Familiar: Mãe viva com 68 anos, saudável. Pai falecido aos 55 anos com CA de cólon. 1 irmão
saudável.

H da Pessoa: Tabagista de meio maço de cigarros/dia há 8 anos. Nega etilismo. Boas condições
de alimentação e moradia.

Exame físico: Paciente com múltiplas lesões cortocontusas em tórax e face. Agitado.
Taquipneico, com uso de musculatura acessória cervical e tiragem subcostal. Palidez
cutaneomucosa, sudorese difusa, hipohidratado 3+/4, cianótico 3+/4, anictérico, afebril,
enchimento capilar lentificado, extremidades frias.
PA= 70×40 mmHg BD deitado, FC= 130 bpm, FR= 38 irpm, Tax= 35°C.
Cabeça e pescoço: NDN. ACV: RCR 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros.
Tórax: redução da expansibilidade à D, FTV abolido, som timpânico à percussão e MV abolido
em hemitórax D. Ausência de RA.
Abdome sem alterações.
MID: fratura femoral exposta com sangramento ativo abundante da ferida.

Laboratório: Hemograma: Hto= 40%, Hb= 12 g/dl, leucócitos 10.000/mm3 com a seguinte fórmula
leucocitária: 0/0/0/1/14/77/3/5.
Gasometria arterial: pH= 7,19; HCO3= 18 mol/L; PaCO2= 60 mmHg;
BE= -4,9 mmol/L; PaO2= 69 mmHg; sat= 80%

1) Quais os 2 diagnósticos funcionais principais?
Choque hipovolêmico e insuficiência respiratória.

2) Quais os achados do exame físico que corroboram para cada um dos diagnósticos acima?
Choque hipovolêmico: palidez cutaneomucosa, sudorese difusa, hipohidratado, cianose,
enchimento capilar lentificado, extremidades frias, hipotensão, taquicardia e hipotermia.
Insuficiência respiratória: sudorese difusa, cianose, taquicardia, taquipneia e sinais de esforço
respiratório.

3) Quais as alterações encontradas no DC e RVP nesta condição hemodinâmica?
Diminuição do DC e aumento da RVP.

4) Qual a síndrome pleuropulmonar identificada ao exame físico?
Pneumotórax.

5) Interprete o distúrbio ácido-base demonstrado na gasometria arterial:
Acidoses respiratória e metabólica.

6) Como explicar a contagem eritrocitária identificada ao hemograma deste paciente?
A contagem eritrocitária está bem próxima do normal, compatível com um quadro de
hemorragia aguda, na qual há perda de plasma e de elementos figurados do sangue.

7) Em termos psicossociais, nesse tipo de atendimento de urgência, o que cabe ao médico
fazer?
Em primeiro lugar, tranquilizar o paciente, informando-lhe sobre seu estado e o que será feito
para tratá-lo. Além disso, é fundamental buscar o contato de familiares, para avisar sobre o
acidente e o estado do paciente.

Sobre Rafael Kader

Aluno da Faculdade Nacional de Medicina - UFRJ; Presidente da Liga Acadêmica de Anestesiologia - LANES UFRJ; Presidente da Associação Interligas Acadêmicas de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - AILADERJ.

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