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Ascite

Ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Sua principal causa, nos EUA, é a hipertensão portal provocada pela cirrose (80% dos casos). Outras causas frequentemente vistas são a insuficiência cardíaca (10%), cânceres (3%), síndrome nefrótica e desnutrição (por conta da hipoalbuminemia).

O achado típico da ascite é um abdome aumentado e distendido. Alguns sintomas relacionas a esse aumento abdominal são a dispneia, ganho de peso e desconforto abdominal. Podem existir também sinais e sintomas específicos relacionados à etiologia da ascite. Por exemplo: pacientes com cirrose podem apresentar teleangiectasias, ginecomastia, confusão mental, distúrbios da hemostasia, etc., que representam a falência hepática.

Durante o exame físico, geralmente identifica-se um abdome maciço à percussão nos flancos, porém timpânico na região do mesogástrio. De maneira semelhante, podemos observar a macicez móvel de decúbito, que reflete a mudança de posição do líquido acumulado. O sinal do piparote por sua vez é a percepção da onda líquida dentro do abdome. Grandes ascites podem também apresentar sinais do exame pulmonar, pois o líquido passa da cavidade peritoneal para o espaço pleural. Alguns sinais de insuficiência hepática já foram mencionados. O nódulo da Irmã Maria José por sua vez é encontrado nos pacientes com alguma malignidade intraabdominal. Sinais clássicos relacionados à insuficiência cardíaca (IC) são um pulso venoso jugular elevado, congestão pulmonar e edema de membros inferiores que varia com a gravidade (postura do paciente: decúbito vs posição ortostática).

Os resultados dos exames complementares se relacionam à etiologia subjacente da ascite. Enzimas hepáticas alteradas e escórias nitrogenadas elevadas podem ser encontradas tanto na cirrose quanto na IC. Na cirrose encontramos também um RNI alargado, hipoalbuminemia, trombocitopenia, anemia e leucopenia. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma ascite complicada por infecção, em que a leucocitose, acidose metabólica e azotemia sugerem esta complicação.

O diagnóstico é feito por um exame clínico sugestivo confirmado por um exame de imagem, geralmente o ultrassom (US). A TC pode ser usada também, mas o US é mais rápido e acessível. Os exames de imagem podem identificar não só o líquido acumulado como também lesões relacionadas à cirrose ou câncer. Frequentemente a anamnese e o exame físico indicam a etiologia da ascite. Por vezes a paracentese pode ser usada tanto para fim diagnóstico (da causa da ascite; na confirmação de PBE) quanto para melhora da sintomatologia do paciente. Ela deve sempre ser feita nas seguintes condições:

  • Ascite recente
  • À admissão hospitalar
  • Deterioração clínica
    • Febre
    • Dor abdominal
    • Dor à palpação
    • Estado mental alterado
    • Íleo paralítico
    • Hipotensão
  • Alterações compatíveis com infecção
    • Leucocitose
    • Acidose
    • Piora da função renal
  • Sangramento do TGI

Os parâmetros classicamente analisados pelo líquido ascítico são:

  • Aspecto
    • Líquido claro -> ascite provocada por cirrose, sem complicações
    • Líquido turvo -> sugere ascite complicada por infecção (extremamente sensível, pouco específico)
    • Líquido leitoso -> associado ao alto conteúdo de triglicerídeos na ascite por extravasamento de líquido linfático
    • Líquido hemático -> pode ser por cirrose, malignidade ou iatrogênico
  • Identificação celular
    • 250 ou mais neutrófilos por mm³ sugerem infecção -> considerar PBE/extravasamento de conteúdo intestinal e tratamento empírico com antibióticos
  • Concentração proteínas total
    • Permite diferenciar o líquido entre transudato ou exsudato (≥2,5g/dL)
    • Atualmente substituído pelo GASA na identificação de hipertensão portal
  • Concentração de albumina
  • Gradiente de albumina entre soro e ascite (GASA)
    • GASA = (concentração de albumina no soro) -(concentração de albumina no líquido ascítico)
    • GASA ≥1.1 g/dL -> hipertensão portal
    • GASA <1.1 g/dL -> outras etiologias que não provocam hipertensão portal
    • GASA <2.5 g/dL -> cirrose
    • GASA ≥2.5 g/dL -> IC

Outros testes podem ser feitos na amostra, dependendo da suspeita clínica:

  • Culturas (anaeróbio/aeróbio)
  • Mensuração de glicose
  • Mensuração de LDH
    • Relação entre ascite/soro = 0,4 -> cirrose sem complicações
    • Relação entre ascite/soro = 1,0 -> infecção ou malignidade
  • Coloração de Gram
    • Muito pouco sensível para detectar PBE, porém a especificidade é elevadíssima
    • Sua maior utilidade é em afastar fístulas intestinais -> identifica
  • Dosagem de amilase
  • Cultura para TB
  • Citologia e dosagem de CEA (antígeno carcinoembrionário)
    • Praticamente 100% dos pacientes com ascite por carcinomatose apresentam  citologia positiva
  • Dosagem de triglicerídeos
    • Em casos de suspeita de quiloperitônio
  • Dosagem de bilirrubina
  • Dosagem de BNP (peptídeo cerebral natriurético)

Vale destacar que tanto na PBE quanto nas fístulas intestinais encontramos 250 ou mais neutrófilos por mm³ . No entanto, nesta também temos, pelo menos, 2 dos seguintes critérios:

  • Proteína total >1 g/dL
  • Glicose <50 mg/dL
  • LDH da ascite maior que o limite superior da normalidade para o LDH sérico

 

 

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/diagnosis/management. Tenth;10;10th; ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2016;2015;.

 

Fonte: UpToDate

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